超声内镜与螺旋CT检查对胃淋巴瘤诊断价值的比较

胃淋巴瘤是原发于胃,起源于黏膜下层淋巴组织的胃间叶组织来源的恶性肿瘤,占胃癌以外胃恶性肿瘤的70%~80%[1].胃淋巴瘤病变主要起源于黏膜下层,在胃壁内浸润生长,内镜活检率低,胃镜活检常误诊为慢性炎症、淋巴细胞异型增生、小细胞恶性肿瘤及未分化癌等,相当部分的胃淋巴瘤患者为手术后确诊.基于胃淋巴瘤的生长特性,超声内镜及CT均可观察胃壁的层次结构,在胃淋巴瘤的早期诊断中有其他检查不可比拟的优势.我们对20例原发性胃淋巴瘤患者超声内镜(EUs)与多层螺旋电子计算机断层扫描(MSCT)检查结果进行比较.

对象与方法

1..对象:收集2003年8月~2012年10月我院及深圳市第二人民医院就诊并进行手术干预的胃淋巴瘤患者22例.其中男性14例,女性8例,年龄25~75岁,中位年龄55岁,病理类型均为非何杰金淋巴瘤,其中5例为弥漫大B细胞淋巴瘤,13例为结外黏膜相关边缘区B细胞淋巴瘤,4例为其它类型非霍奇金淋巴瘤.主要临床表现为腹痛、腹部不适、恶心呕吐、反酸嗳气等非特异性症状,腹部包块仅4例.所有患者均符合以下条件:(1)初诊病例,就诊前未进行过抗肿瘤治疗;(2)均有手术或活检病理结果;(3)手术前行EUS及MSCT检查.患者经胃镜检查发现黏膜增厚、胂块或结节、糜烂、溃疡,改变具备多形性与多灶性损害特征者,进行超声内镜检查,同时行腹部平扫+增强的螺旋CT检查,检查结果有恶性倾向的患者再次行胃镜下黏膜活检或太块组织活检、超声内镜引导下穿刺直至病理检查确诊.部分患者经上述检查病理结果仍不确切但临床高度怀疑者予手术处理并获得明确病理诊断.部分患者为上述检查结果考虑其他恶性疾病行手术治疗时获得病理的明确诊断.部分患耆为手术前已获得病理检查明确诊断,为准确分期而行CT及超声内镜检查.

2.方法

(1)超声内镜检查和CT检查:应用PENTAX EG3630U电子线阵扫描超声内镜检查.检查前禁食10小时.MSCT检查使用西门子somatomnsation4多层16排螺旋CT机.

(2)结果评价:患者多经胃镜检查发现黏膜增厚、肿块或结节、糜烂、溃疡,改变具备多形性与多灶性损害特征,疑诊胃淋巴瘤而申请超声内镜和CT检查,检查在超声内镜和CT医生均未知病理诊断情况下进行,且经过两级医生双审核后确定诊断.观察指标包括累及部位、累及范围、胃壁的厚度、病灶区EUs和CT影像学特征的发现、胃腔的僵硬度、淋巴结累及、浆膜、胃外侵犯的发现等.对CT和超声内镜的共同观察指标进行统计分析,并对各自的特征性影像学表现的发现情况进行评价.

(3)结果判断标准:超声内镜见如下特征性表现2个以上时倾向于支持胃淋巴瘤诊断:①多部位累及;②胃壁侵犯范围多数大于胃周径的,病变范围大但大多胃壁不显僵硬;③病变早期第二或第二、三层不正常增厚并被均匀低回声结构取代,原有的5层结构仍存在;④部分局部增厚形成均匀低回声肿块;⑤进展期则均匀或不均匀低回声病变导致明显的胃壁增厚且原有的结构层次不清;⑥易出现胃周2个区域以上淋巴结肿大但胃外器官较少累及.多层螺旋CT见如下2个以上特征性表现时倾向于支持胃淋巴瘤诊断:①多部位累及;②胃壁侵犯范围多数大于胃周径的病变范围大但大多胃壁不显僵硬;③呈分层强化或均匀的轻-中度强化,或者既有局部分层强化,又有均匀的轻-中度强化;④部分局部增厚,形成轻-中度均匀强化肿块;⑤进展期则导致明显的胃壁增厚且原有的结构层次不清,多为均匀为主的轻¨中度强化;⑥易出现胃周2个区域以上淋巴结肿大但胃外器官较少累及.

3.统计学处理:应用SPSS13.0软件进行统计分析,两组比较应用T检验.

结果

1.累及部位比较:22例患者均行CT检查,累及胃体15例,累及胃窦16例,胃底受累3例,贲门受累1例,6%(1/22)的患者同时累及两个或两个以上的部位.超声内镜检查累及胃体17例,累及胃窦18例,胃底受累3例,贲门受累1例,7%的患者同时累及两个或两个以上的部位.手术及病理证实两个或两个以上的部位累及为16例.两种检查发现两个以上累及部位的阳性率间比较,差异无统计学意义(P>0.05).

2.累及范围比较:20例患者CT检查发现病变累及范围超过全胃1/2者10例,累及全胃1/3~1/2者8例,(1/3者4例.超声内镜检查发现病变累及范围超过全胃1/2者9例,累及全胃1/3~1/2者9例,(1/3者4例.手术及病理证实超过全胃1/2者12例,累及全胃1/3~1尼者8例,(1/3者2例.

3.胃壁的厚度:超声内镜检查胃壁厚度)4.5 mm,CT检查胃壁厚度>5mm为阳性.20例患者CT检查发现胃壁厚度7~44mm(包括肿块型),平均(16.0±10.69)mm;超声内镜检查发现胃壁厚度8~42mm,平均(15.20±10)mm,两者比较,差异无统计学意义(P>0.05).

4.病灶局部胃壁结构显示比较:”例患者中,超声内镜显示第2层或2、3层被低回声取代.5层结构完整或尚可分辨者5例.其中2例肿块型患者可准确判断层次均位于黏膜下层.显示胃壁层次结构破坏者7例.CT检查未能显示病灶累及处层次结构者16例,胃壁呈分层结构者8例,其中2例患者兼有.MsCT与超声内镜对病灶处分层结构显示能力比较,差异有统计学意义(P(0.05).

5.病灶局部MsCT的强化特点:20例患者当中呈分层强化者8例,呈均匀强化者15例,其中2例既有局部分层强化,又有均匀强化,不均匀强化者1例.

6,病灶局部的超声内镜影像特点:”例患者中,超声检查提示病灶区某层次或多层、全壁均质低回声者18例,其中1例为肿块型.病灶区不均质低回声者4例,其中1例为肿块型.

7.胃腔的僵硬程度:CT检查通过胃壁柔软度、扩张度和近侧胃腔梗阻判断胃腔的僵硬度,提示胃壁僵硬者占6例;超声内镜检查通过直接肉眼观察胃壁的蠕动情况判断其僵硬程度,提示胃壁僵硬者3例.

8.淋巴结累及:22例患者中,CT检查发现腹腔淋巴结肿大者16例,超声内镜检查发现腹腔淋巴结肿大者15例,两者比较差异无统计学意义(P)0.05).CT检查发现2组以上胃周淋巴结肿大者12例,超声内镜检查发现2组以上胃周淋巴结肿大者11例,手术发现2组以上胃周淋巴结肿大者12组,两者比较差异无统计学意义(P>0.05).CT检查发现肾门、腹膜后淋巴结肿大者3例,超声内镜检查发现肾门、腹膜后淋巴结肿大者1例.两者比较差异无统计学意义(P>0.05).

9.胃外器官、浆膜面的侵犯比较:20例患者中,CT检查发现浆膜面累及者4例,胃外器官累及者3例;超声内镜检查发现浆膜面累及5例,胃外器官累及者2例;手术发现浆膜面累及5例1胃外器官累及3例(肝脏2例,胰腺1例).

讨论

胃是淋巴结外非霍奇金淋巴瘤的主要发病部位,胃淋巴瘤是次于胃癌的最常见的胃恶性肿瘤,大体形态分为表浅扩散型、弥漫浸润型、肿块型、混合型[2].胃淋巴瘤的术前病理诊断及分期对患者的治疗有重要的临床意义.目前,一些客观上的原因导致了胃淋巴瘤诊断困难,这些原因包括早期症状无特异性,黏膜下的生长特点导致内镜发现病灶以及内镜病理取材困难,在实际工作中至今仍无对胃淋巴瘤具有普遍性的病理形态学诊断标准[3]等.因此,临床上胃淋巴瘤存在着相当比例的误诊情况[4],超声内镜及多层螺旋CT检查对消化道肿瘤均有较高的诊断价值[5‘],并且可以观察胃壁层次结构的改变.有资料显示,这两项检查对该病的诊断及鉴别诊断有相当的作用[7’].胃淋巴瘤主要需与胃癌、胃炎及一些黏膜增厚的疾病相鉴别,胃淋巴瘤一般为多部位的累及和累及范围较广[10],胃壁明显增厚[11],胃腔广泛累及但仍有一定的扩张性及柔软度[12],多有2组以上的胃周淋巴结肿大Ⅱ],浆膜层累及和周围器官的侵犯与转移比胃癌少见[⒕].EUs下的特征表现是病变早期第二或第二、三层的不正常增厚并被低回声结构取代,原有的5层结构仍存在;进展期则低回声病变导致明显的胃壁增厚且原有的结构层次不清,超声内镜提示的实际病变范围常比胃镜所提示的更大.淋巴瘤具有黏膜下生长的特点,相当数量的浸润型胃淋巴瘤的表面黏膜保持扌连续性.此外,淋巴瘤病灶区肿瘤细胞密集,血供较少.由于以上的这些组织学特性,CT增强扫描可表现为黏膜完整的线性强化,早期病例可表现出分层强化.增强后病灶强化均匀,增强程度较胃癌低.

胃肠道的蠕动对造影的干扰可影响CT对胃壁疾病的诊断,在肿块型、粗大皱襞型、浸润型等病变中,可见肿块或增粗的皱襞以及胃壁僵硬等表现,CT诊断相对较易,而溃疡型在CT上往往难以显示病变;另外,CT检查观察视野广泛,对周围组织器官的侵犯情况显示清晰,可观察周围器官尤其肝、脾有无转移.超声内镜检查由于有侧视内镜的功能,可以对胃壁的病灶进行直观的观察,因而可有目的地选取胃壁测量点,EUS检查时可使用5~12VHz不同频率的超声探头,能够清楚地显示胃壁的5层结构以庾各层的回声特点和厚薄变化,能观察胃周淋巴结肿大情况和与周围组织器官的关系.但超声内镜的穿透能力有限,视野不够开阔,限制了其对较大病灶及远距离范围的观察力.本组资料结果表明,超声内镜与MsCT对淋巴瘤的诊断各有优势.多层螺旋CT平扫+增强扫描与超声内镜检查相比,两著在对淋巴瘤的一些重要指标如多部位的累及、累及范围广、胃壁的厚度、肿大淋巴结及浆膜层、胃外侵犯等指标的发现率方面比较,差异均无统计学意义.胃浆膜层和胃外器官的累及、胃腔僵硬度等指标因观察例数太少而无法评价.在病灶处胃壁层次结构的辨认方面,超声内镜检查的显示能力比多层螺旋CT检查明显提高.本研究的结果与文献部分符合[Is].胃淋巴瘤近年的发病率正逐渐升高,临床误诊率甚高.术前诊断只能依靠病理检查,只有提高对胃淋巴瘤影像学特点的认识,才能指导临床医生进行反复的活检以寻找病理学依据.

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