术前新辅助治疗与术中灌注化疗对中低位直肠癌预后的影响

直肠癌术后复发、转移是影响患者术后生存的主要因素之一，预防直肠癌根治术后复发、转移对提高患者生存率及生活质量有着重要临床意义，但其目前仍是临床普外学界面临的一大难题。本研究采用随机对照方法，探讨术前新辅助治疗和术中区域灌注化疗对II,I期中低位直肠癌术后患者预后的影响，并与采用传统方法进行治疗者预后进行比较，现报告如下。

1资料与方法

1. 1一般资料选择2006年1月一2009年1月我院收治的11、111期中低位结肠癌%例，肿瘤下缘距齿状线距离I. 00一10. 00 cm，平均(5. 70士2. 30 ) cm。采用随机数字法按人院先后将96例分为综合治疗组和传统治疗组，每组各48例。所有患者在人院时均通过询问病史、常规体格检查及医技检查等多种途径，明确术前诊断并完成了一般状况评估。96例中3例(综合治疗组1例，传统治疗组2例)因发生低位肠梗阻急诊手术治疗或行姑息性手术被排除，综合治疗组47例，男34例，女13例;平均年龄(52. 21 1 12. 51)岁;II期30例，111期17例;肿瘤距齿状线距离(5.9412.13)cm;行直肠癌低位前切除术(LAR)加全直肠系膜切除术(THE ) 40例，行经腹会阴联合直肠癌切除术(APR)7例。传统治疗组46例，男29例，女17例;平均年龄(54. 57士11. 30)岁;n期34例，111期12例;肿瘤距齿状线距离(5. 54 12.40) cm;行LAR加THE 37例，行APR 9例。

两组一般资料比较差异无统计学意义(P >0.05)，具有可比性。

1. 2诊断标准入选标准：①经直肠镜或纤维结肠镜测量肿瘤下缘距肛缘10 cm以内(参照中国抗癌协会关于中下段直肠癌的定义『’福);②术前活检诊断为直肠癌且无低位肠梗阻;③结肠充气C叭超声内镜或MRI检查示肿瘤浸润深度为T3 , T4或淋巴结阳性;④全面检查(胸部X线和B超检查)未发现远处转移;⑤首次治疗且对氟尿类药物无过敏史;⑥签署知情同意书，并经医院伦理委员会同意。排除标准：①I期或W期直肠癌且有低位肠梗阻或远处转移;②肿瘤位于上段直肠或为肛管癌;③直肠癌术后复发;④对氟尿类药物有过敏史;⑤合并全身性疾病及不能耐受手术。

1. 3治疗方法

1.3.1术前治疗：综合治疗组均采用术前新辅助治疗术前新辅助治疗包括术前放射治疗和(或)化疗。术前放射治疗由具有多年放射治疗经验的医师执行，使用6MV-X直线加速器，DT 50 Gv，共治疗5周25次。患者取俯卧位，靶区包括原发灶、盆腔淋巴引流区、肛管、会阴和真骨盆壁，设1个后野，2个侧野，3野互相垂直，照射剂量比为2: 1: 1,2个侧野各加300楔形板，后野上界为脊柱腰5下缘，下界为肿物下缘下3 cm，两侧界为真骨盆外I cm，侧野上下界同后野，后界为髓椎后缘，前界在造影剂显示直肠前壁前2一3 cm。术前化疗即在术前放射治疗同时予5-氟尿px p;} ( 5-FL'' ,500 mg/m`)和四氢口「酸(LV,200 mg/mz)化疗I一2个疗程，共5周，与放射治疗同时结束。新辅助治疗后4一6周行手术治疗。传统治疗组在完善必要医技检查后即行手术治疗。所有手术均由同一医师完成。

1.3.2手术方式两组均根据肿瘤下缘至肛门距离采用TAR + THE或APR，下切缘距肿瘤下缘2 cm以上，术中快速冷冻切片病理检查了解下切缘情况。综合治疗组术中解剖并结扎肠系膜下动静脉同时，分别自肠系膜下动脉远端与肠系膜下静脉近端注人5-Fu 500 mg和LV 150 },g;传统治疗组不予特殊治疗。术后两组均根据美国国家综合癌症网络(NCCN)直肠癌指南2进行正规肿瘤综合治疗。

1. 4术后监测观察两组术后早期并发症发生情况。

两组均于术后进行随访，随访内容包括询问病史、直肠指诊、监测癌胚抗原(CEA)及腹、盆腔B超和胸部X线检查，前2年每3 -6个月随访1次，2年后每6个月随访1次，5年后每年随访1次;另外，术后每年进行1次腹、盆腔CT及纤维结肠镜检查。

1. 5统计学方法应用SPSS 12. 0统计软件对数据进行处理，计量资料用均数土标准差(x士、)表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用构成比，组间比较采用厂检验;生存率计算采用Kaplan-Meier法，生存率组间比较采用Log- Bank检验，p= 0. O5为检验水准。

2结果

2.1一般资料综合治疗组1例放疗过程中发生低

位肠梗阻，行急诊手术治疗;传统治疗组2例术中发现肿瘤侵及周围组织仅行姑息性手术，此3例未统计在内。综合治疗组38例术前单纯行局部放射治疗，9例术前联合放化疗，47例均顺利完成术前新辅助治疗，无严重放化疗不良反应。

2. 2术后早期并发症综合治疗组与传统治疗组术后早期并发症发生率分别为17.0% ( 8/47)和13.0%(6/46)，其中吻合口屡发生率分别为6. 4% ( 3/47)和4. 3 % ( 2/46，两组比较差异均无统计学意义(x=0. 288 , P=0. 592 ; X-=0.189 ; P=0.664)。

2. 3随访及预后情况术后两组随访12 - 72个月，中位随访时间56个月，其中6例分别于术后12,19,24,30 ,32 ,54个月失访，随访率93.5 % ( 87/93 )。综合治疗组与传统治疗组局部复发率分别为6. 4070 ( 3/47)和21.7% (10/46，差异有统计学意义(f= 4. 559 , P =0. 033;远处转移率分另外为21.3 % (10/47)和32.6%(15/46)，差异无统计学意义(XZ -1.519,P=0.218);综合治疗组13例分别于术后20,22,2426,26,26,32,34,36 ,44 ,48 ,54 ,60个月死亡，传统治疗组21例分别于术后12 ,12、16、18,20,23,24,24,24,26,28,30,30,36,40、42 ,42 ,42 ,46 46 ,54个月死亡，Kaplan-Meier分析显示两组5年生存率分别为72. 3%和54.3 % , Log-Rank分析显示两组差异有统计学意义(x2=4.23 ,P =0.040)，见图1。

3讨论

有资料显示，西方国家癌症病死率趋于稳定，低-中等收人国家癌症病死率则呈快速上升趋势3。目前直肠癌发病率在我国呈上升趋势，占结直肠癌总数的70% [4]。直肠癌的首选治疗方法为手术切除，但局部复发和转移是影响直肠癌患者术后生存时间和生活质量的主要因素。因此，针对影响直肠癌患者预后的危险因素，进行积极临床干预，可提高直肠癌患者生活质量，延长存活时间。以往文献关于影响直肠癌预后的研究报道较多。梁寒等[5]研究发现，影响直肠癌预后的主要危险因素为肿瘤根治程度、淋巴结转移、病理分期、浸润深度、病理类型和肝肺转移;李辰生等[6]的研究显示，直肠癌患者预后与局部复发、围术期输血、T分期和淋巴结转移有关;Chen等认为直肠癌患者预后与肿瘤切缘、T3-T4 , pTNM III-pTNM IV期有关;Den Dulk等〔s〕发现，年龄、T分期、N分期、肿瘤距肛门距离为影响直肠癌术后患者生存率的独立危险因素。国内外研究还发现，直肠环周切缘也是影响直肠癌患者预后的因素9-.n。由此可见，对于无梗阻LIII期中低位直肠癌而言，肿瘤局部状态，如肿瘤分期、肿瘤距肛缘距离及环周切缘状态等是影响预后的主要危险因素，故要改善患者预后，肿瘤的局部治疗尤为重要。

1982年英国学者Heald等11〕提出TIE手术后，直肠癌患者术后局部复发率明显下降。20世纪80年代直肠癌新辅助治疗问世，其具有减少术后肿瘤原位复发，提高手术保肛率，实现肿瘤术前降期，避免术后小肠降人盆腔并发生粘连、固定及放射性肠炎等优点不仅可以降低肿瘤T分期及肛缘环周阳性率，提高手术切除率还可减少术后获取阳性淋巴结的个数达到降低肿瘤TNM分期。另外，区域灌注化疗可提高门静脉及肿瘤周围的血药浓度，提高肿瘤对化疗药物的敏感性，对术前患者血液、腹腔等部位少量脱落种植、转移的癌细胞，或术后残留的癌细胞起到杀灭作用，从而预防局部复发和转移[5-6]。

本研究中综合治疗组将传统手术、术前新辅助治疗和术中灌注化疗相结合进行治疗，除1例发生急性低位肠梗阻行急诊手术治疗被排除外，余均顺利完成术前新辅助治疗，无严重放疗反应，手术均达到了根治效果;传统治疗组仅采用传统手术方法进行治疗，2例因肿瘤侵及周围组织行姑息性手术被排除。两组术后早期并发症发生率分别为17. 0%和13.0%，其中吻合U屡发生率分别为6. 4%和4. 3%，差异均无统计学意义，说明综合治疗组未增加患者术后并发症发生率，安全可行。另外，综合治疗组局部复发率明显低于传统治疗组，5年生存率明显高于传统治疗组，说明术前新辅助治疗与术中灌注化疗可明显降低II, }I期中低位直肠癌术后局部复发率，提高5年生存率。本研究结果还显示综合治疗组未增加直肠癌患者的保肛率，这与以往文献报道存在差异[12-13]，考虑与样本含量较少有关，故还需进一步扩大样本进行研究。

综上所述，在传统手术治疗基础上术前新辅助治疗、术中灌注化疗可明显降低止111期中低位直肠癌术后局部复发率，提高5年生存率，且安全可行，但其对此类患者远处转移率及保肛率的影响有待于进一步观察。此外，因本研究局限于单中心小样本研究，故研究结果尚需多中心大样本研究进行验证.

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