中西医结合治疗胃肠外营养相关性胆汁淤积症60例临床观察

在我国低出生体重儿占活产婴儿的5%，由于其胃肠道消化功能及免疫功能的不成熟，需要靠胃肠外营养(parenteral nutrition, PN)来改善其生活质量。但随之而来的胃肠外营养相关性胆汁淤积症(paren- teral nutrition associated cholestasis，PNAC)是 PN应用过程中的一种严重并发症，新生儿PNAC的发生率为7%一84%。有报道长期接受PN的患儿 PNAC发病率达40%一60%，且部分可以发展成肝衰竭而死亡[2]。因此探讨如何有效地治疗PNAC是儿科医生面临的函待解决的问题。目前关于中西医结合治疗PNAC的临床报道较少，有报道采用茵桅黄注射液治疗PNAC取得了一定的疗效[3]。笔者采用中西医结合疗法治疗60例PNAC患儿，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

1诊断标准PNAC诊断标准参照文献[4]} (1)PN持续时间>14天;(2)临床出现黄疽或黄疽消退延迟，尿胆红素升高，浅色或无胆红素粪便而不能用原发病解释;(3)血清直接胆红素(direct bilirubin, DBIL) >34.2 },mol/L(2 mg/dL),DBIL占总胆红素 (total bilirubin,TBIL)的50%以上;(4)除外其他引起DBIL升高因素所致者。

2纳人及排除标准纳人标准:符合PNAC的诊断标准;签署知情同意书;年龄毛，岁:排除标准: 有严重的心、肾及血液系统疾病者;不能按疗程服药及资料不全影响疗效判定者。

3一般资料60例患儿均为2010年1月一 2011年12月在武汉市妇女儿童医疗保健中心中西医结合科住院治疗患儿，均已停止尸N治疗，采用牛奶或母乳喂养，男性24例，女性36例，年龄25一90天，按人院顺序随机分成治疗组和对照组，每组30例。 治疗组男性13例，女性17例，平均年龄(68. 0士 8. 2)天，病程(50. 0士4. 1)天，PN时间(18. 0士2. 5 ) 天，体重(2. 5士0. 1)kg;平均胎龄(31. 5土1.8)周; 对照组男性11例，女性，9例，平均年龄(72. 0 1 8. 8)天，病程(49. 0士3. 8)天，PN时间(20. 0土2.7) 天，体重(2. 4士0. 1 ) kg。对照组平均胎龄(30. 2士 1.9)周。两组性别、年龄、病程、PN时间及体重比较，差异均无统计学意义(p> 0. 05)。

4治疗方法两组均采用基础治疗:熊去氧胆酸片(ursodesoxycholic acid, UDCA)，德国Losan Pharma GmbH，批号:H20100502，每次10 mg/kg, 口服，每天2次;S一腺昔甲硫氨酸(S-adenosylmethi- onine，SAMe)，Hospira S.P.A Via Fosse Ardeat- ine 2 200620 Liscate，意大利，批号:H20090408, 50 mg/(kg·d)，静脉滴注，每天1次。治疗组加服中药汤剂，组方为:黄茂20 g获荃10 g白术10 g 甘草6g当归6g茵陈20 g红花10g赤芍 10 g。加水600 m L，水煎2次，每次1h，合并煎汁，过滤浓缩至100 m L，灌装封口，由武汉市妇女儿童医疗保健中心药剂科煎制。给药方法:(1)常规口服给药，每天3-4次，每次约30 mL; (2)进食易呛咳患儿采用鼻饲，按上述剂量、分次鼻饲给人;(3)对暂时口服困难的患儿，采用保留灌肠给药，每次50 m L，每天 2次。疗程2周。

5观察指标

5. 1实验室检查指标观察治疗前及治疗2周后血清TBIL,DBIL、总胆汁酸(total bile acid,TBA)及谷丙转氨酶( alaninetransaminase ,ALT)水平的变化。

5. 2安全性观察指标包括肾功能、凝血功能及不良反应。 6疗效判定标准参照文献仁[5]标准。显效:实验室检验值正常或转阴或好转)70;好转:实验室检验值好转>30%但<70;无效:实验室检验值好转}30%，或阳性值无改善，病情加重者。 7统计学方法应用SPSS 13. 0统计软件分析。计量资料以X 1S表示，组间比较采用1`检验。 P < 0. 05为差异有统计学意义。

结果

1两组临床疗效比较60例患儿全部顺利完成治疗，无病例脱落。治疗组30例，显效20例，好转9例，无效1例，总有效率为96. 67 % (29/ 30 )，对照组中显效15 例，好转6例，无效9例，有效率为70. 00 % (21 / 30)。两组总有效率比较，差异有统计学意义(P < 0. 01)。 2两组治疗前后肝功能指标比较(表1)两组治疗前丁BIL,DBIL、TBA及ALT比较，差异无统计学意义(P > 0. 05 )。治疗后两组上述指标均较本组治疗前明显降低，差异有统计学意义(P < 0. 01)，且两组治疗后比较，差异有统计学意义(P<0.01,P<0.05), 治疗组优于对照组。 3安全性指标监测两组患儿治疗过程中监测到肾功能、凝血功能均正常，无呕吐、腹泻情况发生。

讨论

全胃肠外营养(total parental nutrition,TPN)治疗方式为早产新生儿提供了生存时机，但同时也带来了肝胆并发症，PNAC为PN的一种严重的并发症，其发病因素与早产、缺乏胃肠刺激、不恰当的PN和营养成分失衡(如PN热卡过高、脂肪乳剂的使用)、感染尤其是革兰氏阴性杆菌感染、PN的有毒成分如铜和锰、脂质过氧化应激以及PN持续的时间相关3] 目前对PNAC的治疗采用尽早停止全胃肠外静脉营养，西药UDCA和SAMe，抗氧化剂如还原性谷胧甘肤、微生态制剂等对PNAC有较好的治疗作用。有报道认为UDCA和胆囊收缩素是迄今发现治疗新生儿 PNAC的两种最有效的药物，UDCA主要通过钙途径和蛋白激酶C途径促进胆汁排出，改善胆酸的肠肝循环，调整脂质代谢，从而降低胆红素水平，改善其他导致胆汁淤积的因素，防止肝组织学的病理改变[6]. SAMe 是哺乳动物蛋氨酸代谢的产物，对维持肝脏正常功能有重要的作用。可通过解毒、抗氧自由基、抗炎症介质和细胞因子、增加膜流动性、保护细胞骨架等途径发挥降低胆红素水平、全面保护肝细胞的作用[7]。 PNAC属中医学“黄疽”范畴，患儿由于早产，存 在气血不足的特点，湿邪致病，淤积肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢故皮肤及巩膜黄染，黄疽淤积较久，积聚在胁下，故肝脏肿大，临床观察此60例患儿舌脉均为舌淡、苔薄白，指纹色淡过风关，为气血虚之象。病机主要缘于虚，感受湿邪，淤积发病，气血虚为本，癖血为标，故治疗中以益气健脾祛湿、养血活血化癖为主。

本研究所用中药方剂是集专科治疗PNAC10余年的经验总结而成。方中黄茂、白术、获菩、甘草以补益脾气利湿为主，黄蔑、当归补血养血为用，赤芍、红花起活血化疲之功，茵陈清热利湿退黄。方中重用黄蔑补气，与当归合用大补气血，促进湿邪驱散;重用红花加强其活血散疲之用。全方起补气养血祛湿、活血化疲之功。 本观察结果显示，中西医结合治疗PNAC患儿，可以较好地提高临床有效率，有益于胆红素的消退以及丁BA和AL下的下降，观察过程中无明显肾功能损害、凝血系统的影响，未发现呕吐及腹泻等消化道症状。临床应用安全，无明显副反应，值得临床推广应用。下一步将从病机方面研究中药治疗PNAC的疗效机理。

参考文献

[1]Kubota VH,Yonekura T,Hoki M. Total parenteral nutrition associated intra-hephatic cholestasis in infants:25 years of experiences[J].Journal of Pediatric Surgery,2000,(07):1049-1051.

[2]易小莲,张丙宏,严彩霞. 新生儿坏死性小肠结肠炎发病机制研究进展[J].中国新生儿科杂志,2011,(02):130-132.

[3]胡艳萍,薛辛东. 早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积研究进展[J].中国新生儿科杂志,2011,(02):127-129.

[4]李卉,冯琪. 新生儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的危险因素[J].中华围产医学杂志,2005,(05):353-355.

[5]郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002.143-151.

[6]高明. 熊去氧胆酸治疗早产儿胆汁淤积症的临床观察[J].中国中医药资讯,2010,(32):39.

[7]赵国英,张海鸿,郭金将. S-腺苷甲硫氨酸防治极低出生体质量儿胃肠外营养相关性胆汁淤积症效果观察[J].山东医药,2011,(09):80-81.