急性阑尾炎并发肠梗阻的临床诊治分析

急性阑尾炎是腹部外科常见病，发病率居各种急8~”岁，平均41.3岁，<12岁者占⒛3%(3O/1⒕)，腹症之首。典型急性阑尾炎根据临床表现、腹部体征>ω岁者占333%(3VH4)c发病时间1~2d,平均与血常规检查等进行综合分析，不难得出正确诊断。 ”h。53例发病后在当地医院就诊，因病情较重或未然而，部分急性阑尾炎患者临床表现不典型，尤其首诊能明确诊断人我院，其中7例伴不同程度中毒性休克;或主征为肠梗阻者极易误诊误治，甚至导致死亡等严余61例在我院首诊。重不良后果。我院2000年1月一2011年12月共收治急性阑尾炎3187例。其中114例因首诊为肠梗阻而行手术治疗，占所以病例的3.6%现分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一 般资料 本组114例 ,男69例 ,女45例 ;年龄8-72 岁 ,平均41.3岁 ,<12岁者占26.3%(30/114. ),>60岁者占 33.3%(38/114)c发 病时间1-12d,平均72h。 53例发病后在当地医院就诊 ,因病情较重或未能明确诊断人我院 ,其 中7例伴不同程度中毒性休克余61例在我院首诊。

1.2临床表现及医技检查1⒕例均表现为不同程度急性阑尾炎31汐例，其中114例因首诊为肠梗阻而行呕吐、腹胀、腹痛及停止排气、排便等肠梗阻表现，皆无手术治疗，占所有病例的36%,现分析报告如下。确切转移性右下腹痛史，亦无腹部外伤或手术史。人1临床资料院时体温<38℃者锶例，38~~39℃者3O例，)s9℃者1.1一般资料本组114例，男⒆例，女弱例;年龄16例。9例生命体征欠稳定，脉搏⒛~120/lllln,呼吸⒛~“/lllln,血压⒛~100/50~gOmmHg;7例伴不同程度中毒性休克，有皮肤潮红或四肢湿冷、尿少等微循环障碍表现。查体右下腹有固定压痛点%例，右下腹可触及边界欠清晰肿块⒛例,合并腹膜炎S~,^例。查血白细胞(6.5~21.7)×109/L,平均108×1o9/L, <10.0×1o9/L者夕例,(100~⒛,0)×109/I,者⒆ 例,>⒛,0×109/IJ者18例;中性粒细胞0。甾0~0叨o, 平均0。眨7,<0,乃o者⒛例90,%0~0.9ClCl者93例 , >0,900者17例。血钾24~5.1mmd/L ((4,1mm。l/L61例 ),钠123~I46mmol/L,氯90~ 1O~smmol/L。腹腔穿刺抽出脓性液冤例。腹部立位Ⅹ 线检查和(或)腹部CT检查示中下腹或右下腹均可见大小不等散在气液平面,以小肠梗阻为主。腹部超声检查示均有右下腹炎性肿块或腹腔、盆腔、肠间积液。

1.3诊断与治疗所有病例人我院后均酌情予胃肠减压、抗感染,纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调;7 例中毒性休克同时予液体复苏、扩容、纠正酸中毒、应用血管活性药物及激素等治疗,使收缩压达到 90mmHg,脉压)30mmHg,尿量>30ml/h。114例均急诊按肠梗阻行剖腹探查术,术前准各时问6~48h, 术中证实原发病均为阑尾炎,其中急性化脓性阑尾炎或阑尾坏疽、穿孔致粘连性肠梗阻乃例,阑尾周围脓肿并炎性肠梗阻⒛例,急性阑尾炎并腹内疝7例,急性阑尾炎并回盲肠套叠5例,急性阑尾炎并小肠扭转4 例。114例具体手术方式:阑尾切除加肠粘连松解术胼例,阑尾周围脓肿引流术12例,阑尾切除加坏死小肠部分切除术9例,阑尾切除加回言部切除术6例,阑尾切除加肠套叠复位术3例。叨例术中酌情行肠减压、盆腹腔冲洗并放置引流。手术过程中尽可能动作轻柔,避免伤及邻近脏器,同时注意对肠管壁与系膜的保护,避免挫伤,以利于术后肠功能恢复。术后根据患者病情确定胃肠减压、抗感染及肠外营养支持时间,鼓励患者旱期下床,防止炎性肠梗阻等并发症。

1.4结果本组9例(包括术前伴不同程度中毒性休克7例)术后因生命体征不稳定,需行呼吸机辅助呼吸,送人℃ U监护病房,其中4例经2~5d支持治疗病情稳定后转回普通病房;5例病情危重、无法逆转,其中多器官功能衰竭3例,呼吸衰竭及弥漫性血管内凝血各1例,家属放弃治疗自动出院。本组住院时间8~ ~s~sd,平均12.5d,治愈109例(95.6%)。

2讨论

2.1急性阑尾炎导致肠梗阻原因肠梗阻分为动力性、机械性及血运性3种,据此分析本组急性阑尾炎致肠梗阻原因如下:①阑尾炎性渗出或坏疽、穿孔引起较严重的腹腔内炎症,其内毒素吸收入血,影响肠管血运及动力,这是导致麻痹性肠梗阻的主要原因。②阑尾炎时因反射性呕吐、进食减少致水电解质紊乱,特别是低钾血症,可导致麻痹性肠梗阻。本组61例血钾低于正常 ,分析肠梗阻可能与此有关。③腹腔内炎性渗液中纤维素附着于肠管壁或系膜、大网膜、壁腹膜上,形成粘连或索带,牵拉、卡压肠管或形成内疝诱发肠套叠,或炎症致大网膜聚集包裹,回言部形成脓肿压迫肠管致机械性肠梗阻 。

2.2临床特点及手术注意事项合并肠梗阻的急性阑尾炎大多缺乏典型阑尾炎的转移性右下腹痛表现, 发病初期仅表现为位置欠清晰的腹部隐痛,继之腹痛持续进行性加重伴腹胀、恶心、呕吐,停止排气、排便, 腹痛多早于发热,后渐出现肠梗阻症状;无论伴或不伴腹膜炎,病程后期右下腹压痛最显著;腹部立位Ⅹ线检查与CT检查均以小肠梗阻为主要征象。合并肠梗阻的急性阑尾炎的诊治原则是尽早明确诊断,及时手术, 注重围术期处理。阑尾炎所致粘连带卡压肠管或内疝形成,可导致绞窄性肠梗阻、肠坏死,且炎症扩散所致严重腹腔内感染可引发感染性休克,若不及时治疗则危及生命,以儿童及老年人尤甚。本组7例伴不同程度中毒性休克,其中儿童1例、老年人4例;5例术后病情危重无法逆转自动出院者中,儿童1例、老年人3例。另外,在对此类患者实施手术时应注意以下几点:①围术期及时纠正水电解质、酸碱代谢失衡与负氮平衡,是保障手术疗效的基础;②选择剖腹探查切口以便于术中探查与操作,防止诸如结肠癌、憩室炎等并发病的漏诊;③必要时术中行肠减压,既利于术野显露,也可减轻患者全身中毒症状及术后腹胀与切口张力,促进胃肠功能恢复和伤口愈合;④对于局限性盆腹腔积液者, 为避免炎症扩散,术中吸出脓液并拭净,不必作广泛冲洗,但对于盆、腹腔弥漫性炎症或肠间积脓者,则应予充分冲洗,并酌情放置引流。

2.3误诊原囚分析本组术前均诊断为肠梗阻,分析原因如下:①儿童((12岁)及老年人(>ω岁)阑尾炎易误诊,分析原因为儿童多不能准确表达病情,未能很好地配合检查,且其阑尾管腔较细、管壁较薄,炎症后易导致血运障碍,出现坏死、穿孔,加之大网膜发育不全,无法起到包裹、限制炎症扩散的作用,易引发腹膜炎,而化脓胀大的阑尾与邻近肠管接触面增加,叉易形成粘连,进而导致肠梗阻;老年患者因对痛觉不敏感、机体抵抗力差,临床表现常不典型,且易发生阑尾穿孔、腹膜炎,甚至形成阑尾周围脓肿与肠问脓肿,早期即出现肠梗阻症状,使病情复杂化,干扰诊治。本组儿童及老年人共胡例,占⒆6%(6V114)。②部分医生对以肠梗阻首诊的阑尾炎缺乏认识和警惕,仅满足于单一症状诊断,未能进行深入病因诊断,特别是未能将患者临床症状、体征与相关检查结果进行综合分析 i3J。如儿童及老年人由于机体免疫功能较差,尤其在病情较重时,全身表现常不能反映真实病情,体温、血白细胞计数与中性粒细胞分类可无明显改变,甚至还,T能完仝正常,从而易贻误诊治 [⒋5]。本组血白细胞 <100×109/L者刀例,中性粒细胞<0乃0者⒉例, 多数是儿童和老年人。③本组来自农村的患者占 ω.2%(77114),因基层医疗卫生条件差,患者文化程度低或经济困难9拖延就诊延误治疗,致病情加重与复杂化也是本组误诊误治的原因之一。

2.4防范误诊措施本文提示临床接诊此类患者时应详细询问病史,仔细查体,注意患者的病情演变过程,尽可能避免因肠梗阻症状掩盖原发病相关临床表现所致的诊断失误。因阑尾炎所致肠梗阻,无论病情轻重,除非存在异位阑尾可能,一般均有右下腹固定压痛点,或以右下腹压痛为著,特别在病程后期更为明显。合理应用医技检查,如腹部立位Ⅹ线与CT检查, 既有助于疾病的鉴别诊断,亦可对肠梗阻部位、程度做出初步判断,便于临床规划治疗方案 [⒍9J,若顾及放射线对儿童的影响,B超检查亦可作为选择 [⑩]。肠管胀气、液体潴留等因素常干扰腹部B超检查时对阑尾形态的观察,但对于阑尾周围脓肿与腹盆腔、肠间积液,B 超检查的准确率较高,若B超检查不能明确诊断应及时行剖腹探查,以避免进一步误诊误治。

参考文献

[1] Marinis A,Yiallourou A,Samanides L . Intussusception of the bowel in adults:a review . World Journal of Gastroenterology , 2009年 15卷 第04期

[2] Brochhausen C,Turial S,Kirkpatrick J C . Acute appendicitis:a continuing challenge for both clinicians and pathologists . Afr J Paediatr Surg , 2011年 8卷 第02期

[3] Caglayan K,Gunerhan Y,Koc A . The role of computerized tomography in the diagnosis of acute appendicitis in patients with negative ultrasonography findings and a low Alvarado score . Ulus Travma Acil Cerrahi Derg , 2010年 16卷 第05期

[4] Vaughan Shaw P,Richardson C,Lewis M . White cell count and C-reactive protein measurement in patients with possible appendicitis . Annals of the Royal College of Surgeons of England , 2011年 93卷 第02期

[5] Jackson P G,Raiji M T . Evaluation and management of intestinal obstruction . American Family Physician , 201 1年 83卷 第02期

[6] Pinto Leite N,Pereira J M,Cunha R . CT evaluation of appendicitis and its complications:imaging techniques and key diagnostic findings . American Journal of Roentgenology , 2005年 185卷 第02期

[7] 张勇,李圣国 . 阑尾炎与肠梗阻的X线表现及其临床意义 . 中国煤炭工业医学杂志 , 2012年 15卷 第04期

[8] 黄洪磊,吴志涛,罗森 . 多层螺旋CT在诊断以肠梗阻为表现的阑尾炎的价值 . 吉林医学 , 2012年 33卷 第05期

[9] Holscher H,Heij H A . Imaging of acute appendicitis in children:EU versus U.S or US versus CT? A European perspective . Pediatric Radiology , 2009年 39卷 第05期

[10] Chang Y J,Chao H C,Kong M S . Misdiagnosed acute appendicitis in children in the emergency department . Chang Gung Medical Journal , 2010年 33卷 第05期