胃脘痛中医辨证与胃镜表现的关联规则分析

1986年沈自尹[1]提出“微观辨证”的概念，即在临床收集辨证素材过程中，引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深人的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础，从而为辨证微观化奠基础。简言之，是试用现代科学的微观指标认识与辨别证。微观辨证以微观表现为辨证素材，与现代科学技术结合，通过对“证”的客观把握，有助于提高中医疗效的显示度。宏观整体辨证即传统的四诊辨证。选取临床常见病对其进行宏观与微观辨证研究具有重要意义。本研究收集2008年9月一2010年10月六安市中医院门诊及病房临床资料完整的234例胃院痛患者，分析其中医宏观整体辨证与胃镜下的微观表现，探索胃院痛的临床诊断规律，以期提高对胃院痛的认识。

1.资料与方法

诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》L27 中胃院痛诊断标准。

2.纳人及排除标准纳人标准:符合中医胃院痛诊断标准者;患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断。排除标准:有过多兼夹证;合并心、脑、肝、肾等严重原发性疾病;精神病患者;妊娠妇女。

3一般资料234例均为六安市中医院脾胃病科门诊及住院患者。其中男性119例，女性115例; 年龄14一80岁，平均(50. 86士 15. 18)岁;病程 3天一10年，平均(10. 41士3. 90)个月。

4研究方法收集患者临床资料填写观察表，符合纳人标准者进行临床中医宏观整体辨证分型并进行胃镜检查。

4. 1中医宏观辨证参照《中医病证诊断疗效标准》L2」及周仲英主编《中医内科学》3，并结合临床症状、体征制定辨证标准。(1)肝气犯胃证:胃院痞胀疼痛或攻窜胁背，暖气频作，苔薄白，脉弦;(2)湿热中阻证:胃痛急迫(胃院灼痛，痛势急迫，或新病暴痛)或痞满胀痛，嘈杂吐酸，心烦，口苦或豁，舌质红，苔黄或腻，脉数;(3)饮食伤胃证:胃肮胀痛，暖腐吞酸或呕吐不消化食物，吐后痛缓，苔厚腻，脉滑或实;(4)癖血停胃证:胃痛较剧，痛如针刺或刀割，痛有定处，拒按，或大便色黑，舌质紫暗，脉涩;(5)胃阴亏耗证:胃痛隐作，灼热不适，嘈杂似饥，食少口干，大便干燥，舌红少津，脉细数;(6)脾胃虚弱(寒)证:胃痛绵绵，空腹为甚，得食则缓，喜热喜按，泛吐清水，神倦乏力，手足不温，大便多塘，舌质淡，脉沉细。

4. 2胃镜检查胃镜检查由本文第一作者 ( 5 000例以上胃镜操作经验)亲自完成，胃镜型号为 Olympus 260型(日本奥林巴斯株式会社生产)。胃镜下描述参考中华医学会消化内镜学分会《慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗试行意见》4」及《消化性溃疡诊断与治疗规范建议(2008，黄山))O5}。

4. 3统计学方法将胃院痛中医宏观辨证与胃勃膜微观表现相结合，运用关联规则的数据挖掘方法[6]，分析探讨二者的相关性。应用Microsoft Of- fice Excel 2007构建胃肮痛病例信息数据文件，将每个病例中胃镜存在的微观病变表现标记为“有”，不存在则标记为“无”。应用Excel 2007数据挖掘外接程序进行关联规则分析，应用SPSS 15. 0统计软件进行 X2检验;采用试验诊断的一致性检验(Kappa ) , Kap- Pa> 0. 4时表明两者有一致性，Kappa < 0. 4时表明一致性较差。P<0. 05为差异有统计学意义。

结果

1胃肮痛中医宏观证型分布(表1) 234例胃院痛患者经中医宏观辨证，证型分布由高到低依次为脾胃虚弱(寒)证(88例)，肝气犯胃证(47例)，湿热中阻证(44例)，胃阴亏耗证(20例)，疲血停胃证 (20例)，饮食伤胃证(15例)。

2胃院痛胃豁膜微观表现分布(表们将234 例胃肮痛患者胃镜检查结果中出现频次最高的6种表现描述作为研究的要素，依次是:(1)豁膜苍白，或溃疡浅，红肿不明显(109例);(2)黍占膜红肿明显，或溃疡有黄白苔(74例);(3)胆汁反流(55例);(4)隆起肿胀，糜烂(增生、息肉、庆状胃炎等)(44例);(5)水食物储留，或可见较多勃液附着(23例);(6)豁膜粗糙，血.管显露，或豁液稀少(21例)。行x列表资料的x2检验，由于1<理论频数<5的格子数超过总格子数的1/5，故使用Fisher确切概率法计算中医宏观证型与胃勃膜微观表现的构成比，结果 P =0. 000，提示各证型微观胃镜下表现构成比不同。

3胃肮痛中医宏观证型与胃私膜微观表现的关联规则分析结果关联规则分析结果二者的依赖关系网络见图1，二者关联规则的概率值和重要性见表2.

4一致性检验结果根据关联规则分析结果，将与中医宏观证型相关的胃豁膜微观表现按顺序排列，应用SPSS 15. 0统计软件进行二者的一致性检验，结果Kappa=0. 5，认为二者存在一致性。讨论胃院痛是临床常见病、多发病，准确辨证能提高疗效。将现代胃镜检查的胃豁膜微观表现与中医宏观整体辨证结合是一条有效途径。本研究立足于客观证据的分析，运用关联规则的数据挖掘方法将二者有机结合，得出了有意义的结果。并且关联规则的分析结果与SPSS软件的一致性检验能够互相印证。结果显示，内镜下特征性的表现与中医辨证密切相关，例如脾胃虚弱(寒)证与胃豁膜苍白，或溃疡浅，红肿不明显相关;肝气犯胃证与胆汁反流相关;湿热中阻证与豁膜红肿明显，或溃疡有黄白苔相关;胃阴亏耗证与豁膜粗糙，血管显露，或豁液稀少相关;痕血停胃证与勃膜隆起肿胀，糜烂相关;饮食伤胃证与水食物储留，或可见较多豁液附着豁膜相关。有研究显示，脾胃湿热型慢性胃炎胃镜像多见充血性红斑，戮膜水肿;脾胃气虚型胃炎胃镜下可见豁膜灰白，黍占膜皱璧细小;脾胃虚寒型消化性溃疡患者的溃疡面更多表现为白色;肝胃气滞、胃热炽盛型、胃阴亏虚消化性溃疡患者的溃疡面更多表现为黄色;疲阻胃络型球部或幽门变形者多见[7,8]，与本研究结果基本一致。

望诊是中医四诊之一，胃镜检查是中医望诊的进一步延伸，且直接观察病所，达到见微知著效果。脾胃虚弱(寒)证与胃豁膜苍白相关，同中医认为白色主虚证、寒证、失血一致;湿热中阻证与戮膜红肿明显，溃疡有黄白苔相关，同赤色主热证，黄色主脾虚、湿证一致; 胃阴亏耗证与茹膜粗糙，勃液稀少相关，同阴虚证阴液亏少，滋润、濡养等作用减退一致;疲血停胃证与勃膜隆起肿胀，糜烂相关，符合血疲证肿块、出血、疲血色脉的表现;肝气犯胃常可使胃气不降，且肝胆互为表里，肝气不疏，势必影响胆汁的分泌和排泄，因此肝气犯胃证与胆汁反流相关符合中医学理论;饮食伤胃证与水食物储留，或可见较多载液附着豁膜相关，符合脾胃既伤，运化失常的病因病机。上述内容符合中医诊断学取类比象的原则，可作为整体辨证重要的参考依据和有益的补充，但由于中医证型常有兼夹证，故不能将二者的关联关系绝对化。有研究显示小儿胃院痛不论临床宏观辨证还是胃镜下微观辨证，均以胃肠湿热(滞热)证、脾胃虚弱(虚寒) 证为主[9]。

本研究结果显示脾胃虚弱(寒)证和湿热中阻证对应的内镜下表现出现的频次最高，与文献 [9]相同，而中医宏观辨证以脾胃虚弱(寒)证和肝气犯胃证最高。提示不同人群的宏观与微观辨证有其特殊性，应区别对待。总之通过胃镜等现代腔镜检查手段总结辨证规律，可更加客观深人地把握胃院痛的辨证特点，提高临床辨证准确性，值得深人研究。

参考文献

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[2] 黄熙,夏天,马援,杨少文,马世平,谢良杰,任平. 胃脘痛的中医证型与血液流变学的关系初探[J]. 四川中医. 1992(08)

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[8] 杜曦. 加味半夏泻心汤治疗消化性溃疡58例[J]. 浙江中医学院学报. 2003(03)

[9] 侯一军,于书香,郭旸. 旋覆代赭汤合左金丸治疗胃食管反流病33例分析[J]. 北京中医药. 2008(03)

[10] 顾新莉,刘淑敏. 中药治疗消化性溃疡疗效观察[J]. 华西医学. 2009(10)