慢性萎缩性结石性胆囊炎腹腔镜切除术的临床观察
发表时间：2014-06-11 浏览次数：724次
在临床上，急性胆囊炎是肝胆疾病当中比较常见的一种，在以往对该疾病的治疗主要是以开腹胆囊切除术（OC）为主，随着医学技术的不断提高，腹腔镜胆囊切除术（LC）在医学应用领域方面正不断扩大。慢性萎缩性胆囊炎属于慢性胆囊炎和胆囊结石的一种，是一种特殊类型，胆囊壁由于其炎性的反复发作而出现了逐渐纤维化、变硬、增厚以及体积缩小等情况，对此类患者的胆囊三角解剖不清，对于LC手术而言，由于其手术难度太大，因此被列为相对禁忌证。对慢性萎缩性结石性胆囊炎患者以往临床主要使用开腹手术进行治疗，随着医学技术不断发展，腹腔镜切除术也已经能够对其进行治疗。为了深入探究腹腔镜切除术对慢性萎缩性结石性胆囊炎的临床治疗效果，对2009年～2013 年收治的慢性萎缩性结石性胆囊炎患者临床资料进行回顾性分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择本院2009年～2013年收治的慢性萎缩性结石性胆囊炎患者40例。男28例，女12例，年龄42～78岁，平均 58.6岁。所有患者右上腹均曾经反复疼痛，检查没有发现黄疸症状，手术前对患者进行B超检查，结果均显示胆囊出现萎缩，难以发现其正常的轮廓与形态，患者胆囊壁厚度5～10 mm，胆囊均有结石，没有发现胆汁液性暗区。有11例患者接受磁共振胰胆管造影（MRCP）检查，20例患者接受CT检查，所有患者均显示胆囊缩小，没有胆汁，能够发现结石影。手术前均检查排除胆总管结石。以随机数字表的方式分为对照组与观察组，每组20 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 对照组：对照组患者进行开腹慢性萎缩性结石性胆囊炎胆囊切除术，在成功进行硬膜外麻醉之后让患者保持仰卧的姿势，一般情况下手术切口取患者右上经腹直肌，在全面仔细的观察了患者的肝胆以及周围脏器之后，再进行手术方案以及步骤的选取。
1.2.2 观察组：患者接受全身麻醉之后保持仰卧姿势，将自动气腹机的参数设定在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。器械以3孔法或者4孔法腹部进入。对患者的腹腔内脏器进行检查，看是否出现损伤，将粘连组织剥离之后使胆囊完全暴露出来，如果患者胆囊张力较高，使用胆囊穿刺针进行穿刺减压从而使得胆囊更加便于抓提。将Calot三角解剖开来将小网膜孔显露出来，暴露胆囊的三角后壁，沿着Hartmann’s袋将浆膜层还有脂肪组织剥离以显示胆囊管，对胆囊动脉在夹闭之后切断。将胆囊进行钝性分离直至肝床然后使用电钩将胆囊剥离，在这个过程中不要伤及该位置变异的胆管系统还有血管。根据患者的实际情况使用先对胆囊颈管以及胆囊动脉进行分离处理然后再切除胆囊或者是从胆囊地对胆囊进行逆行游离之后，才对胆囊动脉以及胆囊颈管进行处理，如有必要在手术当中可进行胆囊管造影。
1.3 疗效判定方法[1]：患者接受治疗之后进行随访1～2个月时间，患者定期到我院进行复查，对比两组患者各种临床资料以及并发症出现的概率。
1.4 统计学方法：使用SPSS 15.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者在临床各项治疗的对比方面，观察组患者具有明显的优越性，两组差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。对照组并发症出现概率为25.0%，相对于观察组患者的10.0%差异有统计学意义（P＜0.05），
3 讨论
Calot三角解剖在LC手术过程中承担着重要的作用，在进行解剖的区域如果有以下情况的，则会造成一定程度的困扰：解剖变异、致密粘连以及急性炎性反应，对于急诊LC手术来说制造的困扰更是倍增。主要是因为急性胆囊结石嵌顿导致Calot三角出现粘连、水肿以及组织增厚；慢性炎性反应导致胆囊出现萎缩，更重要的是会让Calot三角出现范围更广的致密粘连，情况严重的甚至会出现胆肠内瘘；除此之外肥胖患者有大部分会有大量的脂肪在肝外胆管形成当中堆积，这也会导致手术更加复杂。术者对于胆道正常的解剖关系必须要有一个全面而深入的了解，如果胆囊三角结构不清晰的时候需要在各个重要脏器的毗邻关系出发，其中对于胆总管以及肝总管的走势需要有明确的认识。
手术结束之后要对手术野进行反复冲洗，之后使用干纱布在手术野上面布置，保证并无胆汁渗出。一般术后不进行常规引流管放置，但是有两种情况例外：胆囊切除不彻底，使用逆行方法对胆囊进行切除的时候弄破胆囊导致手术野污染相当严重；手术过程中有较为严重的出血或者是腹腔残余液体较多。引流管放置在患者右肝下间隙，沿着肠旁沟戳孔，将其引出体外，通过重力的原理吸引以达到引流的效果，如果有必要的时候可以对患者进行负压吸引，在拔管之前需要进行B超检查[2]。
本次研究中，接受腹腔镜手术治疗的观察组患者，其各项临床指标相对于外科治疗的对照组患者有显著优越性，两者对比差异有统计学意义（P＜0.05）。该结果提示了对慢性萎缩性结石性胆囊炎患者应用腹腔镜手术治疗能够更好的保障患者的临床效果以及生活质量。
综上所述，对慢性萎缩性结石性胆囊炎患者应用腹腔镜胆囊切除手术进行治疗具有高效安全的优点，将胆囊周围粘连尽可能的分离以及提高解剖胆囊三角的准确性，这对于手术成功概率的提高具有关键作用。腹腔镜胆囊切除术在临床上有重要价值，值得推广。
4 参考文献
[1] 吴 钢,姚琪远,张 妞.慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石的腹腔镜治疗[J].复旦学报,2011,19(2):152.
[2] 金 鑫,舒秉俊,郭国徽.慢性结石性萎缩性胆囊炎腹腔镜手术33 例治疗体会[J].江西医学院学报,2012,15(2):184.
[收稿日期：2014-02-15 编校：郑英善]
