保留自主神经的直肠癌根治术

直肠癌的手术治疗的目标是：第一，实现彻底清除病灶，控制局部复发；第二，保持泌尿和性功能；第三，肛门括约肌功能的保留，而最终的目标是要根治直肠癌。全直肠系膜切除术（total mesorectum excision，TME）成为标准后，保留盆腔自主神经（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）的直肠癌根治术的发展使患者在维持较低水平的局部复发率的同时，显著降低排尿障碍和性功能障碍的发生率，是今后发展的方向。1　手术方式的变迁全结肠系膜切除术（TME）是英国学者Heald等于1982年首次提出，当时未引起注意，直至1992年他们报道了152例行直肠癌根治术的患者局部复发率仅为2.6%[1]，才引起外科医生们的关注。TME手术方式得以广泛推广。20世纪70年代初日本开始出现侧方淋巴结清扫的手术，但该术式已被证实未提高五年生存率，但提高了术后排尿及性功能损害的发生。目前应用已比较少。现代直肠癌根治术更加注重生活质量，即既能够根治肿瘤，降低局部复发率，又要最大程度的保留排尿及性功能。2000年后由日本学者研究了保护盆腔自主神经与术后患者排尿功能及性功能的关系，提出保留盆腔自主神经的直肠癌手术。通过对于盆腔自主神经的解剖和研究，学者们开始发现在行直肠癌根治手术时，有效地保留盆腔植物神经并没有明显增加局部复发率及降低6年生存率，取得了很好的效果[2,3,4]。于是TME和PANP手术的结合应运而生。而对于盆腔自主神经的辨认和解剖成为首要问题。2　盆腔自主神经的解剖及作用[5-8]2.1　自主神经作用直肠癌术后性功能与直肠癌手术方式〔经腹会阴联合切除（APR）或低位前切除（LAR）〕相关。Akasu T[9]等人报道，对于患者进行保留盆腔自主神经手术+淋巴结清扫的患者分组，对于盆腔神经越加以保护，对于侧方淋巴结清扫范围越小，术后患者勃起功能就越好。差异均具有显著意义（P<0.01）。这也同时说明了手术造成自主神经损伤导致性功能障碍。Kim NK[10]等人根据对68例直肠癌患者PANP手术后性功能的评估，认为PANP手术对于保护患者术后性功能及排尿功能方面是安全的。而年龄大于60岁，术后6月内，低位直肠癌和术后性功能障碍相关。而手术的主要保留神经就是保留SHNP及双侧HN。实践证实，妥善保护盆腔神经，特别是双侧HN神经是保护性功能的关键。3　手术的方法问题3.1　手术适应症：对于直肠良性肿瘤，DukesB期前的直肠肿瘤，一般情况下需要保留双侧盆腔自主神经。PANP手术范围比TME手术广，若严格进行TME手术操作，理论上不会损伤盆腔自主神经，但对于肥胖或者女性病人需要特别注意。肥胖病人和盆腔狭窄等原因难以操作，女性病人神经纤维较细，容易损伤盆腔自主神经。3.2　手术方式：Sugihara 等[11]把PANP手术分为四型：Ⅰ型，完全保留盆腔自主神经；Ⅱ型，切除腹下神经丛，保留双侧盆腔神经丛；Ⅲ型，切除腹下神经丛，保留一侧盆腔神经丛；Ⅳ型，完全切除盆腔自主神经。如果切断双侧下腹下神经，会导致完全的排尿功能和性功能障碍。所以对于切除下腹下神经时要慎重，如果肿瘤侵犯一侧神经，也需要尽量保留下另一侧或部分自主神经。Celentano V[12]等报道，随访20名保留自主神经直肠癌根治术患者，术前勃起功能指数（EF）为24.3±4.1，术后3、6、12、18个月的EF分数分别为：17.6±7.5,19.19±7.2,20.3±7.4,20.5±7.4,20.6±7.4.说明了保留自主神经的手术后，勃起功能能够基本恢复到术前水平。3.3　通过盆腔神经的解剖方法，可避免损伤神经。Nesbakken等[13]在对35例行PANP手术的直肠癌患者进行随访时发现随着吻合位置的下移，盆腔各器官的功能受损程度逐渐加重，其原因可能与盆腔神经丛发出至盆腔器官的支丛密布，各器官间隙狭小，电刀锐性分离时损伤难以完全避免有关。师英强[14]提出PANP手术需要注意手术平面，并主动解剖出神经。提出在盆腔神经的网络状结构上方运用刀尖，避免过浅或过深；并主动在解剖平面下疏松结缔组织中发现纵向走行的盆腔自主神经。3.4　腹腔镜下PANP手术：腹腔镜手术的优点是可以放大手术区域的神经，利于保护。可是使用的超声刀等器械较粗大，对细小的神经难以进行精细解剖。目前国内外都在进行腹腔镜下PANP手术的探索。腹腔镜结肠癌切除已有较多临床试验提出可达到保留盆腔神经并达到根治手术的效果。Jin-Tung Liang等[15]112名病人的腹腔镜下结肠癌手术，94.2%的病人保持了良好的排尿功能，90.2%的病人保留了良好的性功能。保留盆腔神经达到良好的效果。腹腔镜下PANP手术操作的注意要点：在乙状结肠系膜在骶骨岬水平内侧解剖开始。乙状结肠系膜由腹侧温柔显露，解剖出下腹神经干。随后，沿腹面腹主动脉继续向上解剖。通过保留主动脉前结缔组织来保留主动脉前神经丛。此后，腹腔镜切下解剖从中间到外侧，沿乙状结肠系膜和Gerota筋膜之间的间隙。从内侧向两边的手术方法很好，因为它为腹腔镜手术提供了操作空间，减少对于乙状结肠的操作。通过向上和向两侧解剖，可达到肠系膜下动脉和主动脉的结合部，肠系膜下动脉根部由交感神经包绕，需要从动脉后方小心解剖出该神经。接着就从直肠与骶前间隙平面向下解剖。4　术后排尿功能和性功能的评估评估系统如下，国际前列腺系统评分（International Prostate Symptom Score，IPSS），国际勃起功能指数（International Index of Erectile Function，IIEF），和女性性功能指数（Female Sexual Function Index，FSFI）。国外一般通过问卷调查的方式进行排尿和性功能的评估。国际前列腺症状评分（IPSS），参数包括膀胱排空不完整，尿频，尿间歇，尿急，尿细，尿紧张，遗尿。[16]上面所描述的排尿功能的系统基于0到5分的评分，如下：0分：一点也不；1分：少于1/5时间；2分：不到一半时间；3分：大约有一半的时间；4分：超过一半时间；5分：几乎总是。通过叠加分数来计算IPSS的分数。通过IPSS评分评价排尿功能，IPSS 0-7分为好，IPSS 8-14分为良好，IPSS15-35为差。（见表1）恢复排尿问题在任何手术后的3个月内被认为是短暂的膀胱排尿功能障碍；反之，被认为是持续的排尿功能障碍。国际勃起功能指数（IIEF），它包含五个指标域（勃起功能、高潮功能、性欲，性交满意度和总体满意度）和15个子项目。每个项目包括5-6分，总分75分。男性评估射精功能，与术前相比（IIEF 60-75）好，（IIEF44-59）一般、（IIEF5-43）差。FSFI指数包括女性性唤起模式分为六个域：欲望，兴奋，润滑，高潮，满足感和痛苦。共19个子项。每项5-6分，总分4-95分。对于女性病人，（FSFI 76-95）好、（FSFI,58-75）一般、（FSFI 4-57）差。表1　IPSS评分手术效果：K.Katsumata等[17]人提出：统计分析显示，自主神经保留是手术后5年对于排便功能的恢复是有效的。Valerio Celentano[18]等人通过对51名病人的PANP手术，统计后发现神经保留技术可减少出现性功能障碍的发生率。但是PANP手术不适用在每个病人。自主神经保留的适应症和技术尚未标准化。还要对照试验和长期随访。Lee DK等[19]人通过对28名病人从2005-2007年的术后随访，发现进行自主神经保留术后的患者，国际勃起功能（IIEF）评分和男性射精功能问卷评分（MSHQ-EjD）均明显高于未保留神经者，分别为25.1比16.1,28.3比14.2，P<0.001。Kazuo Shirouzu[20]等人总结了403行直肠癌根治术的病例，没有增加局部复发率，泌尿系统或性功能保存完好。得出结论为：自主神经保留是肿瘤学和功能优良，而且对于保留患者性功能意义重大，适合几乎所有患者低位直肠癌晚期。综上所述，PANP手术并未增加手术风险，更重要的是未影响肿瘤治疗。值得临床广泛推广。并根据国际通用评分方法进行术后评估。【参考文献】[1]　Heald，R.J.，E.M.Husband and R.D.Ryall.The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence[J].Br J Surg,1982.69（10）：p.613-6.[2]　Moriya，Y.，et al.Significance of lateral node dissection for advanced rectal carcinoma at or below the peritoneal reflection[J].Dis Colon Rectum,1989.32（4）：p.307-15.[3]　Steup，W.H.，Y.Moriya and C.J.van de Velde.Patterns of lymphatic spread in rectal cancer.A topographical analysis on lymph node metastases[J].Eur J Cancer,2002.38（7）：p.911-8.[4]　Scholefield，J.H.and W.H.Steup.Surgery for rectal cancer in Japan[J].Lancet,1992.340（8827）：p.1101.[5]　Sugihara，K.，et al.Pelvic autonomic nerve preservation for patients with rectal carcinoma.Oncologic and functional outcome[J].Cancer,1996.78（9）：p.1871-80.[6]　Broderick，G.A.Evidence based assessment of erectile dysfunction[J].Int J 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