从痰论治胃癌与DNA微卫星不稳定关系探讨

近年来大量肿瘤发病机制的研究表明,微卫星不稳定(microsatellite instability,MSI)是继癌基因启动和抑癌基因失活后又一重要的肿瘤发生机制[1]。微卫星(microsatellite, MS)是短串核苷酸的简单重复序列,重复单位为2～6个核苷酸,重复次数在2O～100左右,广泛分布于人类基因组内。MS分为核心区和侧翼区两部分。核心区即上面的重复序列,侧翼区位于核心区的外围,常用于聚合酶链式反应(PCR)扩增MS的引物结合区。MS主要位于基因的编码区附近,也可位于内含子、启动子和Alu序列中,是基因重组和变异的来源,并通过改变DNA的结构或与特异的蛋白质结合而发挥基因调控作用。DNA复制时,MS序列很容易形成错配或重组错误。当细胞的错配修复系统功能障碍时,这些错误得不到修复[2],MS表现为重复单位的增加或减少,称为MSI[3-6]。MSI是在DNA复制过程中,由于DNA链的滑动,导致MS中重复单位的插入或缺失,引起任何MS长度的改变,出现新的MS等位基因。MSI是人类错配修复基因变异导致基因组不稳定的重要表现形式。笔者现就从痰论治肿瘤与胃癌DNA MSI的关系作一探讨,以期为中医治疗胃癌提供新的思路。1 微卫星不稳定与胃癌自1993年在遗传性非息肉病性结、直肠癌中发现MSI以来,MSI在多种恶性肿瘤中均能够检测到,其中以胃癌的发生率较高。可以认为,一部分胃癌的发生与胃黏膜细胞的错配及修复功能缺陷有关,而另一部分胃癌的发生可能与错配修复功能缺陷无关,这提示多种不同机制可能参与胃癌发生的过程[7-10]。MSI与胃癌增殖密切相关,MSI所致胃癌细胞发生及增殖的形成机制可能是由于错配修复基因高度甲基化而失活,导致错配修复机制失调,引起MSI。造成某些特定的基因发生移码突变,如TGFβRⅡ、IGFRⅡ和Bax基因,这些在凋亡信号网络不同位点发挥作用的基因突变使发生了病理改变的细胞具有了逃避凋亡的能力而形成肿瘤[11-13]。具体机制主要为：直接引起肿瘤相关基因中的MSI,致癌基因激活或抑癌基因失活而导致肿瘤的发生和发展。如引起TGFβRⅡ、IGFRⅡ和Bax等肿瘤相关基因的MSI现象。IGFRⅡ基因是胰岛素样生长因子(IGF)的主要受体,IGF的生理作用是促进细胞的增生和分化,促进肿瘤的分裂和分化,当IGFRⅡ与之结合后能对抗这种生长刺激作用,当IGFRⅡ基因突变后,其对IGF的抑制作用减低或消失。细胞在IGF持续刺激下,恶变、增殖的机会大大增加。Bax基因表达的Bax蛋白可以诱导变异细胞凋亡,当Bax基因失活时变异细胞生存下来,增殖为肿瘤的机会大大增加。2 经典痰证理论与胃癌中医痰证理论痰既是一种病理产物又是一种致病因素,是一重要的病因病机概念,既包括狭义呼吸道的有形之痰,也是体内病理产物的总称,许多疾病都与痰有关。从病因病机来看,任何导致津液代谢失常的病因皆可导致痰证的发生,如气虚则聚湿生痰,气滞可停津为痰,六淫、七情、饮食等因素也均可导致痰邪的形成。痰的形成关键是由于体内水湿不化,津液不布,郁滞不通,凝滞而成;或由于邪热烁津,凝结成痰;痰阻脉络,邪郁内聚,均可称之为痰。关于痰与肿瘤关系,如“癌瘤者,非阴阳正气所结肿,乃五脏瘀血浊气痰滞而成”;“自气成积,自积成痰,痰挟瘀血,遂成窠囊”等论述,均表明肿瘤的发生与“痰”密切相关。痰在肿瘤的生成和发展过程中起关键作用。中医学认为,痰、气、火三邪相杂而形成痰积,结聚于胃而成胃癌。作为一种致病因素,“痰”具有易聚性,黏滞易阻塞成块,这与胃癌的发生相似;同时痰有易行性,痰随气血无处不到,痰随气流注,内而五脏六腑,外而四肢百骸,肌肤腠理,其病变发展,可伤阳化寒,或郁而化火,或挟风、挟热,或化燥伤阴,或上犯清窍,或下注足膝,且病势缠绵,病程较长,变幻多端,病证错综复杂。这与胃癌的发展、侵袭、转移特性等病理特点相似。《丹溪心法》曰：“凡人身上、中、下有块者,多是痰。”可见,痰与胃癌的发生、发展有密切的内在联系。中医认为,“痰”乃因体内津液输布失常,水湿凝聚而成,具有皮里膜外,全身上下,无处不到的特点,怪病皆为痰生。3 痰证理论与肿瘤的再认识中医痰证理论认为,痰性重浊黏滞,可随气的运行而扩张;痰可分为良痰和恶痰[14],良痰不会快速增长,对周围组织不会侵袭破坏;恶痰则具备增长速度快、分化程度差、侵袭破坏力强的特点。恶痰又分为痰核、痰浊和痰络。痰核是肿瘤组织的实体部分,包括已经丧失了正常生理功能、不具备正常遗传信息的肿瘤细胞;痰浊在肿瘤组织中广义上指一切促进痰核生长的不良因素,狭义上为肿瘤细胞生长的环境,是培育肿瘤细胞的温床,包括支持和营养肿瘤细胞生长、促进肿瘤细胞增殖扩散的各种细胞因子;痰络则是肿瘤组织内部或向外生长的血管和淋巴管,起到为肿瘤组织输送养分的作用[15-19]。有学者提出胃癌肿瘤痰证理论,并认为肿瘤根本病因为痰,肿瘤术后胃癌仍会复发转移的关键在于“痰污染环境”没有得以根本消除,据此理论,清化痰浊、抑制肿瘤痰核的生长是肿瘤治疗的关键[15-19]。4 DNA微卫星不稳定与中医痰的关系从以上论述可知,MS是基因组中重复的DNA短序列,MSI是由于错配修复基因的异常或失活引起了DNA复制过程中MS的错配,造成某些特定的基因发生移码突变,进而导致遗传信息的错误出现,引起了细胞增殖和分化的失调,是造成胃上皮细胞由正常转为恶性的一种重要机制。临床上,MSI的胃癌患者更趋向于胃窦癌。错配修复基因失活引起MSI进而导致肿瘤可能的机制有：直接引起肿瘤相关基因中的MSI,致癌基因激活或抑癌基因失活而导致肿瘤的发生和发展;引起其他错配修复基因(如hMSH3和/或hMSH6)中MSI,后者突变进一步加重基因组的不稳定,加快肿瘤的发生和发展,导致除错配修复基因家族外的其他对保持基因组稳定有重要作用的相关基因(如RAD50、BRCA1、ATR、BLM等)的不稳定[13],进一步加重基因不稳定;通过影响p53等细胞凋亡基因,进而影响异常细胞的凋亡,使有明显损伤的细胞得以生存下来,不断增生成为肿瘤。MSI机制可最终引起正常细胞向肿瘤细胞恶变,而中医痰邪属水液代谢障碍凝结而成,虽生于中焦,但可随气升降,蒙上流下,流注四肢,病变范围广泛。MSI与中医痰邪流注、浸淫,阻碍气血,具有侵袭、扩张的特性相似,可归为“痰”的范畴。胃癌MSI属胃癌上皮细胞发生癌变,属“痰核”范畴;但其机制涉及抑癌基因或抑制促癌基因的MSI,也就是涉及了影响痰核发展的痰浊范畴,可以认为是痰浊影响痰核发展、增殖的具体途径、机制之一。这一机制丰富了痰证理论的内容,明确了痰浊对痰核影响的作用机制。MSI与痰的关系：MS为肿瘤细胞中的一部分,可视为痰核的一部分。MSI促进了黏膜细胞的快速增殖、分化失调,与痰浊促进痰核生长的功效相同;MSI导致胃癌的生长和侵袭,与痰易弥散扩张的特性相同;故MSI又可以认为是痰浊。因此,MSI与中医痰证学说关系密切,可纳入中医痰的范畴。5 从痰论治胃癌与DNA微卫星不稳定相关性研究已有研究显示,临床上采用消痰散结法治疗胃癌可以延长胃癌患者生存期,改善患者生存质量[20]。消痰散结方用于104例失去化疗条件的晚期胃癌患者的疗效观察表明,改善症状有效率达82.9%,卡氏评分提高率84.4%,中位生存期12.25个月,优于国外有关晚期胃癌患者相关治疗的1年生存率(9%～55.6%)[21],3年生存率为22.10%,已获明显疗效[22]。尽管如此,消痰散结方对临床疗效较好的作用机理如何,是否可以进一步干预肿瘤形成的机制之一——DNA MSI及其调控的凋亡网络,以及干预的作用靶点,即是否能够影响MSI的致癌途径等,这些问题均有待深入研究。【参考文献】[1] Corso G, Velho S, Paredes J, et al. 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