肾上腺偶发瘤的诊治

肾上腺偶发瘤的诊治

作者：吴瑜璇，祝宇，孙福康，周文龙    作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿科，上海 200025

【关键词】  偶发瘤 肾上腺肿瘤 诊断

　　The diagnosis and therapy of adrenal incidentalomas

　　Wu Yuxuan, Zhu Yu, Sun Fukang, Zhou Wenlong

　　(Department of Urology, Ruijin Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025, China)

　　ABSTRACT: Objective   To discuss the diagnosis and therapeutic methods of adrenal incidentalomas. Methods  The data of 129 cases proved by operation were retrospectively analyzed. Results  Total tumor removals were performed in 125 cases, the diameter of the tumors being 1.2-18cm. 31 cases were pheochromocytoma, 37 adrenal cortical adenoma, 9 adrenal cortical carcinoma, 4 metastases carcinoma, 3 lymphoma and 45 other benign tumors. Conclusion  Most of the adrenal incidentalomas were adrenal cortical and medullary tumors. In order to determine whether hypersecretions existed, endocrine examination should be performed before operation. Surgical operations were performed in those whose diameters of tumors were over 3cm with nonhypersecretion or those with hypersecretion or malignant trends. But those whose tumors had nonhypersecretions and diameters were less than 3cm, should be followed up.

　　KEY WORDS: incidentaloma; adrenal tumor; diagnosis

　　摘要：目的  探讨肾上腺偶发瘤的诊断步骤和治疗方法的选择。方法  回顾性分析手术证实的129例肾上腺偶发瘤的临床资料。结果  129例中125例完整切除肿瘤，肿瘤直径1.2-18cm。嗜铬细胞瘤31例，皮质腺瘤37例，皮质癌9例，转移癌4例，淋巴瘤3例，其他良性肿瘤45例。结论  肾上腺偶发瘤中大部分为皮质和髓质肿瘤，因此需在术前做内分泌检查，确定有无功能；对直径大于3cm的无功能肿瘤及有功能或疑有恶变的需手术治疗；而小于3cm无功能肿瘤可定期随访。

　　关键词：偶发瘤 肾上腺肿瘤 诊断

　　在临床上无内分泌症状和体征，而在其他原因检查时被偶然发现的肾上腺占位病变，称为肾上腺偶发瘤。此类肿瘤不产生大量激素，或是激素虽有增高，但临床症状不明显。近年来随着影像学技术的进步及体检的普及，其发现率越来越高，在我院，肾上腺偶发瘤的发生率从早期的16.7%发展到目前的28%[1]，对其诊治过程，越来越受到关注。现就我院1990年-2004年收治的129例肾上腺偶发瘤患者的资料作临床分析，并结合文献加以讨论。

　　1  临床资料

　　本组129例，男性79例，女性50例，年龄14-81岁，平均44.7岁。其中40-60岁占55%(71/129)，左侧43例，右侧81例，双侧5例。本组中70%的患者(90/129)是因为其他疾病检查时被发现，其中81%(73/90)患者是因为消化道症状，腰痛、高血压或肾癌术后复查发现。而其余30%(39/129)均为健康体检时发现。首先被B超确诊的占66.7%(86/129)，CT占29.3%(38/129)，MRI占4%(5/129)。术前有高血压病史者占13.2%(17/129)。所有患者均做内分泌检查，结果血、尿皮质醇升高11例，血醛固酮升高21例，尿儿茶酚胺升高7例，血糖升高和糖耐量异常9例，1例皮质醇和睾酮同时升高。余80例内分泌检查均在正常范围。术前诊断：无功能肾上腺肿瘤75例，疑为嗜铬细胞瘤29例，原发性醛固酮增多症13例，恶性肿瘤可能8例，髓样脂肪瘤4例。手术方式：经11肋间切口67例，10肋间切口19例，上腹正中切口13例，腹部L型或(T型)切口11例，腹腔镜6例，胸腹联合切口13例。术中出现血压波动26例，均为嗜铬细胞瘤患者。

　　2  结果

　　病理结果显示：嗜铬细胞瘤31例，皮质腺瘤39例，髓样脂肪瘤14例，畸胎瘤1例，皮质癌9例，节细胞神经瘤10例，肾上腺平滑肌瘤1例，神经鞘瘤3例，肾上腺皮质黑腺瘤2例，转移瘤4例，囊肿2例，淋巴瘤3例。129例患者中125例肿瘤完整切除，肿瘤直径1.2-18.0cm，其中肿瘤直径<3cm 20例，3-6cm64例，>6cm 41例。9例皮质癌中6例直径>6cm，3例为3-5cm。6例腹腔镜手术肿瘤直径3-5.7cm。4例转移癌中2例为肺癌转移，2例为胃癌转移。

　　3  讨论

　　由于肾上腺偶发瘤发生于内分泌器官，其解剖和生理功能的特殊性，对其出现病变时，功能改变及如何选择诊断和处理方法，越来越受到大家的重视。在既往报道肾上腺偶发瘤中有功能者占38.3%[1]，本组33.3%(43/129)。故对肾上腺偶发瘤的诊断，首先要确立该瘤有无功能，这样可根据功能变化作适当的术前准备，以增加手术的安全性。在肾上腺偶发瘤中，最多见的为皮质腺瘤，其次为髓质肿瘤[13]。因此，对肿瘤的功能检查，应包括血、尿皮质醇，血醛固酮，24h尿儿茶酚胺及血钾等。如果发现有异常，可作进一步的追踪检查，以便确定是何类肿瘤。但术前的化验检查与术后结果具有一定的差异，本组术前诊断嗜铬细胞瘤29例，而术后诊断31例；在术前诊断13例原发性醛固酮增多症患者，只有11例术后得到证实。特别指出，在偶发瘤中，很多功能性肿瘤是非典型的，即我们所说的亚临床型。例如皮质醇增多症，常见体型变化不明显；原发性醛固酮增多症患者，除有高血压外，可无低血钾或低血钾不明显。尤其是静止型嗜铬细胞瘤，术前临床无明显阳性体征，也无阳性实验室发现，只有在手术中刺激肿瘤时才出现血压波动。本组26例术中有血压波动的嗜铬细胞瘤中术前阳性发现只有19例，有23%(6/26)的患者术前化验及症状均无阳性发现。因此，我们建议，对疑有内分泌功能的肿瘤，要作重复多次检查避免漏诊。必要时也可作131IMIBG和肾上腺核素扫描成像，对肾上腺皮、髓质肿瘤的鉴别具有一定价值[4]。其次确定肿瘤的良、恶性，因为这是决定手术与否的关键。在肾上腺偶发瘤中恶性的很少，一般报道为1.2%-11%[2]，本组为8.5%(11/129)，而且以皮质癌多见。但与常见皮质癌不同的是症状较轻、实验室检查阳性率不高。因此，比较有价值的是影像学检查，其主要表现为肿瘤巨大(直径>6cm)，肿瘤密度不均、球体感消失或呈不规则状，部分肿瘤可出现瘤体内坏死。但是以大小确立良、恶性，目前临床上意见不一。随访过程中肿瘤生长速度是一个可参考的指标，例如半年内肿瘤直径增大超过1cm，则要考虑恶变可能，改变治疗方案。有作者建议用正电子发射计算机断层(positron emission tomograpy, PET)检查来区别良、恶性[3]，这虽是一个准确性较高的检查方法，但只能在有条件时作为一个可选择的方法。偶发瘤中某些肿瘤术前很难确诊，实验室检查阳性的很少，目前可选择的方法是随访。有人提出用穿刺活检来确定[2,5]，但阳性率较低，从恶性肿瘤角度考虑我们不主张穿刺活检，对于实在确定有困难的手术探查较合适。对肾上腺偶发瘤治疗方法的选择，对即有功能和有恶变倾向的需手术治疗。但在实际中，只有35%的肾上腺偶发瘤术前能确定，而65%患者需重新估计。资料显示，90%的肾上腺皮质癌直径>5-6.0cm，所以最早有作者提出偶发瘤直径大于5cm需手术治疗[5]。但目前大多数作者倾向于积极手术处理，即提出在肿瘤直径>3cm行手术处理[23，6]。目前腹腔镜手术创伤小、恢复快、治疗效果满意。对肿瘤直径在3cm以下，无功能又无恶变倾向的患者建议随访。随访时间为首诊后6个月、12个月和以后的每年一次。随访内容是用B超或CT检查肿瘤的生长速度，用实验室检查确定有无功能改变。Barzoz[6]随访分析了246例肾上腺偶发瘤，在最初诊断的第6、12月和随后每隔1年的随访调查，随访中位时间4、6年(2-10年)，其结果是肾上腺高功能累积风险在1年为4%，5年为9.5%，10年为9.5%；肿瘤增大的累积风险在1年为8%，5年为18%,10年为22.8%，未发现有恶化倾向，故得出肾上腺偶发瘤恶性危险很低的结论。对大多数肾上腺偶发瘤进行保守处理是合适的。作者对有限的11例偶发瘤病人进行了3年随访，只有1例因出现内分泌异常而手术切除，证实为醛固酮瘤，其余10例在继续随访中。因此，建议对肿瘤<3cm，无功能且无恶变迹象的患者可定期随访。

　参考文献：

　　[1]祝宇，吴瑜璇，孙福康，等. 肾上腺偶发瘤的手术治疗(附47例报告) [J]. 临床泌尿外科杂志, 1999, 14(1):2628.

　　[2]Barzon L, Boscaro M. Diagnosis and management of adrenal incidetalomas [J]. J Urol, 2000, 163(2):398407.

　　[3]王元利，胡卫列，曹启发，等. 肾上腺偶发瘤52例临床分析 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2005, 26(1):437439.

　　[4]Maurea S, Klain M, Mainolfi C, et al. The diagnostie role of radionuclide imaging in evaluation of patients with nonhypersecreting adrenal masses [J]. J Nucl Med, 2001, 42(6):884892.

　　[5]叶章群. 肾上腺疾病 [M]. 北京：人民卫生出版社, 1997:242246.

　　[6]Barzon L, Scaroni C, Sonino N, et al. Risk factors and longterm followup of adrenal incidentalomas [J]. J Clin Endocrinol Metab, 1999, 84(2):520526.