内镜黏膜切除术治疗食管隆起性病变的疗效观察
发表时间：2014-05-15 浏览次数：822次
食管隆起性病变是上消化道内镜检查时发现的常见病变，其类型包括黏膜层隆起、黏膜下病变及腔外病变压迫等。随着超声内镜(EUS)在临床上的普遍应用，小的食管平滑肌瘤、无蒂息肉及早期肿瘤在临床检出率不断提高，对于这类病变目前作者单位：246003 安庆市立医院消化内科治疗原则是早期首选内镜下切除 。内镜黏膜切除术(endo— scopic mucosal recection，EMR)是国内外近年来发展起来的诊治消化道扁平病变的一项新技术，目前已经成熟应用于临床。 2011年1月至2012年12月对本院内镜中心胃镜检查发现食管黏膜隆起性病变22例患者行EMR，治疗效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择2011年1月至2012年12月本院内镜中心检查为食管黏膜隆起性病变的22例患者，对其行超声胃镜，部分结合胸部CT或CT三维重建影像技术，确定其起源于黏膜层及黏膜下层，病灶大小在5—18 mm，表面光滑，全部行EMR 治疗术，术前告知EMR治疗的益处及相关风险，签署知情同意书。22例患者中男性14例，女性8例，年龄32～71岁，平均51 岁，其中18例有胸骨后不适、进食梗阻感、烧心、反酸、上腹部不适等症状，病程由1周至数年不等，4例为自行要求体检时意外发现。
1.2 方法手术器械采用Olympus GF—Q260电子胃镜，NM 一4L一1注射针，Olympus六角形圈套器，FD一1U一1热活检钳，HX一610—135止血夹，ERBE ICC一200高频电切装置和 ERBE APC300氩离子凝固器。EMR治疗过程：胃镜找到病变部位，用注射针于病灶边缘黏膜下层注射1：10 000的肾上腺素生理盐水，注射病变处抬举征阳性，注射量以可使整个病灶明显隆起为标准。注射后判断病灶切除是否需要安装透明帽。对能够直接圈套的病灶则采取直接圈套切除的办法;对不能直接圈套的病灶则退出内镜，镜端安装透明帽，将圈套器预先盘于透明帽内凹槽，再次插入内镜至病变部位，将透明帽前端对准病灶，使用负压吸引将病变组织吸入透明帽内，然后缓慢收紧圈套后，停止负压吸引，少量注气，将病变组织推出透明帽;稍放松圈套器后再次收紧圈套，若能提起病变组织则进行高频电凝电切，以电切为主，将病变组织切除。病变切除后，对于发现有小血管渗血均应进行处理，一般使用APC或热活检钳处理，创面较大者使用金属钛夹缝合。术后将切除的病灶边缘固定整齐送检病理，完整包埋、切片、光镜检查，根据病理科意见必要时行免疫组化。术后应用质子泵抑制剂及黏膜保护剂抗溃疡治疗、预防性使用止血药物，需密切观察有无胸痛、颈部皮下气肿，观察有无呕血、黑便等消化道出血表现。常规禁食1 d，如无出血及穿孔次日可给予温凉流质，第3天始过渡至温凉半流质。患者于术后3个月、6个月、1年门诊复查胃镜，了解病变有无残留或复发。
2 结果
22例患者中超声内镜证实病变位于黏膜层者12例，累及黏膜肌层者1O例，术后病理证实为炎性息肉5例，增生性息肉 7例，其中2例伴有中、重度不典型增生。黏膜肌层来源平滑肌瘤10例。22例患者全部经EMR切除病灶，术中出血2例，经热活检钳及APC止血有效，无术后迟发性出血。无一例并发穿孔或因大出血而转外科手术治疗。术后3个月、6个月、1年复查胃镜，创面愈合情况良好，未见病灶残留或复发，局部无狭窄及疤痕增生。
3 讨论
EMR源于日本多田医师的剥脱活检(strip biopsy)技术，其初衷是为了取得较大的标本送检病理以提高病理诊断的阳性率，后来渐渐被扩大应用于癌前病变、早期癌肿等病变的处理。 EMR对于早期肿瘤的治疗效果与手术相同，但是EMR具有创伤小、手术时间及住院时间短、住院费用低等优势，尤其对于提高病人生活质量具有绝对优势。EMR在早期肿瘤及癌前病变的治疗上占据越来越重要地位，有报道 指出EMR术后早期癌肿生存率达到90% ，较手术患者可显著提高生活质量。 EMR常见的并发症有出血，本组患者术中出血率达9.1% (2/22)，考虑与操作过程中电凝时间偏短有关，也可能与初始治疗时经验不足有关。术中一旦发现活动性出血要及时处理，必要时停止操作，以8%冰去甲肾上腺素溶液直接冲洗，视野清晰后继续操作，切不可在视野不清晰的情况下盲目操作，加大穿孔的机率。黏膜下注射1：10 000的肾上腺素生理盐水对于预防出血、穿孔均具有重要价值，注射生理盐水一定要足量，以便使整个病灶隆起，以使黏膜层和固有肌层完全分开以利于病灶切除，同时注射液中含有肾上腺素有止血作用。对于血管性出血可以使用热活检钳电凝治疗，在病灶完全切除后使用APC 彻底止血，金属夹夹闭创面。术后可预防性短期使用止血药静脉滴注及口服黏膜保护剂可预防迟发性出血，一旦出现迟发性出血尽早行急诊胃镜检查，寻找出血点及时止血 J。穿孑 在EMR治疗过程中较为少见，因食道壁较薄，如发生食管或纵隔穿孔危害性很大，因此需要引起重视。对于食管隆起性病变的患者术前行超声胃镜检查明确病灶浸润深度，本组患者中无一例穿孔，其原因可能与所选病例均为病变局限于黏膜层及黏膜下层，无固有肌层病例有关。 Pohl等 报道，各类EMR治疗的病灶切除率在64.5% ～ 100%。本组中手术切除率为100% ，与相关报道基本一致。故笔者认为，EMR是治疗食管黏膜层或黏膜肌层隆起性病变的一种安全、有效的治疗手段，值得在有条件的县市级医院推广开展。
4.参考文献
[1] Landi B，Palazzo L.The role of endosonography in sub— mueosal tumours[J].Best Praet Res Clin Gastroemerol， 2009，23(5)：679.
[2] 凤奎，张鹏，冯华青，等.食管平滑肌瘤外科治疗22例体会[J].实用临床医药杂志，2005，9(3)：95.
[3] Kinzler KW，Vogelstein B.Lesson from hereditary colorectal cancer[J].Cell，1996，87(2)：159—170.
[4] 方小龙，吴桂珍，潘启银，等.内镜下黏膜切除术治疗消化道肿瘤21例分析[J].人民军医，2010，53(10)：973.
[5] 姚礼庆，周平红.内镜黏膜下剥离术治疗结直肠病变[J].中华胃肠外科杂志，2007，10(4)：316.
[6] Pohl J，Peeh O，May A，et a1.Endoscopic resection of early esopha—goal and gastric neoplasias[J].Dig Dis，2008，26 (4)：285 —290. (
2013-04-08收稿 2013-06-26修回)
