"新三管一禁"治疗食管癌术后胸内吻合口瘘疗效观察

吻合口瘘是食管癌、贲门癌切除术后最严重的并发症,其病死率高达50%,占全部手术病死率的23.5%~38.5%,是食管癌手术最主要的死因[1-2]。治疗食管癌术后胸内吻合口瘘采用传统的“三管法”,即胸腔引流管、空肠造瘘管、胃管,但瘘口一般位于胸腔深部纵隔附近,胸腔引流管难以准确到达,吻合口瘘的治愈率一直不高[3]。笔者采用“新三管一禁”,即纵隔引流管、胸腔引流管、肠内营养管,结合禁饮食,治疗食管癌、贲门癌切除术后胸内吻合口瘘,效果显著,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2004年3月-2012年4月我院胸外科收治食管、贲门癌切除术后胸内吻合口瘘患者48例,均经口中服泛影葡胺后上消化道X线透视或胃镜确诊。男39例,女9例;年龄56~81(63.7±12.2)岁;原发食管上段癌7例,食管中段癌13例,食管下段及贲门癌28例:鳞癌24例,腺癌11例,鳞腺癌13例。吻合口瘘出现时间为术后2~10d。27例患者中,食管胃吻合口-胸腔瘘20例,纵隔瘘12例,胸腔纵隔混合瘘16例。瘘口直径0.5~2.5(1.3±0.7)cm。

1.2 方法

1.2.1 纵隔内引流管的置人技术及治疗方法 纵隔引流管选用荷兰纽迪希亚公司生产的10号复尔凯鼻胃管,在数字减影血管造影(DsA)机下先口服碘海醇,确认瘘口位置,脓腔位置、形态和数目。将鼻胃管经鼻、食管插人瘘口,并放置到脓腔的最佳引流位置,置管后回抽造影剂,确认引流通畅,并将脓液—并抽出,固定引流管,持续负压吸引。若患者的瘘口周围包裹较好,局限脓胸与胸腔不相通,只需要放置纵隔管内引流,置管后回抽脓液并加以负压持续吸引。

1.2.2 肠内营养管的置人技术及治疗方法 在硬外麻醉下放置空肠造瘘管,禁饮食。具体措施:经同侧鼻腔引人猎人头导管和亲水膜导丝,两者相互协调通过残留食管、吻合口,进人十二指肠和空肠上段,沿导丝送人10号Flocare鼻肠管,将此细软管插至上段空肠后退出导丝,注射对比剂证实其头段位于空肠区后外固定,建立肠内营养通道,经此通道灌注温度适中的营养液。如肉汤、鱼汤、鸡汤和各种果汁或能全素液等人体所需的各种营养物质,每天2000~3000mL。每次灌注后冲洗营养管,避免堵塞。全身应用广谱抗生素,2~3种联合应用,同时使用抑酸药物以及生长抑素等综合治疗。

1.2.3 胸腔引流管的放置 食管贲门癌手术患者于患侧胸锁骨中线第2肋间放置胸腔闭式引流管。如术中放置闭式引流管未拔除,仍应另做刺口放置。因为术中放置引流管位置大都在腋中线第7-8肋间,大部分在术后7d后已引流不畅。起不到充分引流的目的。

2 结果

本组患者均一次置管成功,经鼻、残留食管胃吻合口瘘所置瘘腔引流管和经鼻空肠营养管位置准确、合适。瘘腔引流量30~400mL/d,引流量逐渐减少,引流液由浑浊逐渐变得清亮,体温经2~5d基本恢复正常,精神状态明显好转。三管置人后12~⒛d,胸腔和纵隔之脓腔闭合,瘘口愈合,治愈时间(18.3±4.6)d。

3 讨论

食管癌、贲门癌术后发生吻合口瘘的原因非常复杂,与漏缝黏膜或全层,黏膜外翻,或吻合口张力过大;手术损伤胃、食管的血管,导致吻合口供血不良;术者人工缝合或吻合器操作不熟练、不规范,导致食管撕裂,缝合钉脱落;术后减压引流不畅,患者营养不良,贫血,低蛋白血症,术前曾行放、化疗,局部组织水肿或感染,术后食管的抗反流机制的破坏等因素有关[4]。一旦发生吻合口瘘,及时、早期的诊断对其治疗和预后十分重要。食管癌术后胸内吻合口瘘的诊断并不困难,术后2周内,尤其在进食后突然高热、血中白细胞大幅度增多,有心率快、呼吸困难、呼吸音减弱或消失等急性胸腔感染的临床表现,应高度怀疑吻合口瘘的可能。X线检查见液气胸,胸液中见食物残渣,口服亚甲蓝后胸液中见蓝色等即可确诊,必要时行食管碘油造影或纤维胃镜检查能最终确诊。一旦出现吻合口瘘,传统手术治疗难度大,病死率高,故成为外科难题;笔者采用新“三管”法结合禁饮食治疗食管胃吻合口瘘,患者均一次置管成功,经鼻、残留食管胃吻合口瘘所置瘘腔引流管和经鼻空肠营养管位置准确,合适。体温经2~5d基本恢复正常,精神状态明显好转。瘘口愈合,治愈时间为(18.3±4.6)d,生活质量明显提高。食管癌、贲门癌术后出现吻合口瘘的治疗原则[6]:①保证引流通畅;②加强营养支持;③积极抗感染。胸内食管-胃吻合口瘘治疗的关键是瘘腔的充分、有效引流,愈合脓腔和瘘口。而食管胃吻合口常位于胸腔的后上方,紧靠纵隔,其前外方有肺的阻挡,外侧还有肩膀,后有肩胛骨,位置深,如果做弓下吻合,吻合口更是被包人纵隔内。发生吻合口瘘后,普通的胸腔引流瘘口与引流管之间距离长而迂曲,引流管管口无法被便捷准确地送到瘘腔或瘘口附近,难以实现持续通畅的引流,易造成瘘与胸腔粘连分隔,而此时瘘口仍不断有漏出液(包括消化液,脓液)进人瘘腔,致使腔内感染难以控制,瘘腔、瘘口难以愈合,而经鼻、瘘口的瘘腔引流直接将引流管放在瘘的源头,截断了脓液,消化液对瘘腔的持续灌注,降低了形成致死脓腔的可能。同时,引流管外接负压吸引,吸尽瘘腔液后,肺在负压下复张并贴紧胸壁,肺与胸壁即可相互粘连,并覆盖瘘口,此时,消化液不再能进人胸腔,缩短了吻合口愈合时间[7]。

足够的营养支持是瘘腔闭合、瘘口愈合和患者体质恢复的基础[8],而食管-胃吻合口瘘患者必须禁食禁水,长期禁食禁水可导致肠黏膜萎缩和肠功能障碍,机体处于负氮平衡,而早期肠道营养可消除肠道生理死腔,防止肠黏膜萎缩,恢复肠蠕动功能,有助于改善能量平衡,提高抵抗力,加速吻合口瘘的愈合。本组患者均在透视下经放置瘘腔引流管的同侧鼻腔,经过残留食管,将营养管放置于空肠上段,因而既避免了空肠造瘘的创伤,又节省了放置支架的费用和风险,而且技术简单[9]。总之,食管癌术后患者年龄相对较大,且手术本身创伤大,胸腔感染严重,术后营养消耗大;再次手术并发症多,病死率高,因此应尽可能地保守治疗。“新三管一禁”不失为一种较好的治疗食管癌术后胸内吻合口瘘的方法,值得推广。

[参考文献]

[1]Reed MF,Mathisen DJ.Tracheoesophageal fistula[J].Chest Surgery Clinics of North America,2003,(02):271-289.

[2]AguilóEspases R,Lozano R,Navarro AC.Gastrobronchial fistula and anastomotic esophagogastric stenosis after esophagectomy for esophageal carcinoma[J].Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2004,(01):296-297.

[3]Shuangba H,Jingwu S,Yinfeng W.Complication following gastric pull-up reconstruction for advanced hypopharyngeal or cervical esophageal carcinoma:a 20-year review in a Chinese institute[J].American Journal of Otolaryngology,2011,(04):275-278.

[4]Turkyilmaz A,Eroglu A,Aydin Y.The management of esophagogastric anastomotic leak after esophagectomy for esophageal carcinoma[J].Diseases of the Esophagus,2009,(02):119-126.

[5]江志伟,汪志明,黎介寿.经皮内镜下胃造口,窄肠造口及十二指肠造121 120例临床分析[J].中华外科杂志,2005,(01):18.

[6]Brams A,Bulois P,Maunoury V.Treatment of thoracic anastomotic leaks after oesophagectomy with self-expanding and extractible covered stent[J].Gastroenterologie Clinique et Biologique,2008,(01):41-45.

[7]Hu Z,Yin R,Fan X.Treatment of intrathoracic anastomotic leak by nose fistula tube drainage after esophagectomy for cancer[J].Diseases of the Esophagus,2011,(02):1000-1007.

[8]吴培仁,许林,张志明.食管癌术后早期肠内肠外营养的对比研究[J].中华胃肠外科杂志,2006,(04):320-322.

[9]李明,俞明峰,张勤.新三管法治疗食管癌术后胸内吻合口瘘[J].中国胸心血管外科临床杂志,2010,(01):67-68.