超细内镜在左半结直肠癌性肠梗阻治疗中的应用研究

随着大肠癌发病率的增高,急性肠梗阻尤其是左半结肠梗阻性病变造成的急性机械性肠梗阻患者也越来越多。左半结直肠梗阻是闭袢性肠梗阻,如不能及时有效解除肠梗阻,可导致水、电解质代谢紊乱,肠壁缺血、坏死、穿孔,感染性休克等严重并发症四。理想的手术方法是行根治性切除肿瘤、I期肠吻合术,但急诊行根治性切除肿瘤、I期肠吻合术容易出现吻合口瘘、切口感染等并发症,且病死率较高囫。经肛型肠梗阻减压导管的应用,可以术前解除肠梗阻,使急症手术转变为择期手术,患者经此导管行术前准各,可成功实施结直肠癌切除术、I期肠吻合术,术中不用近端肠管造瘘,避免了二次手术。近年我们应用超细内镜放置经肛型肠梗阻减压导管,取得很好的疗效。同期我科比较超细内镜与普通肠镜在放置经肛型肠梗阻减压导管操作中的优劣,现报道如下。

资料与方法

1.临床资料:2008年6月至2011年5月我院内镜中心接诊左半结直肠癌性肠梗阻患者夕例,男19例,女13例;年龄(52.3±20.7)岁。按随机数字表法分为普通肠镜组与超细内镜组,每组16例;所有患者术前均经CT和超声确定肿块位于结肠脾曲及以下部位,其中结肠脾曲、降结肠及降乙交界癌I1例,乙状结肠及直乙交界癌13例,直肠癌8例。普通肠镜组:男9例,女7例,年龄(51.9±21.2)岁。超细内镜组:男10例,女6例,年龄(52.8±19.7)岁。所有患者均有不同程度的腹痛、腹胀、排便困难或肛门停止排便排气等症状。两组⊥般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.器械准各:日本Create公司的经肛型肠梗阻减压导管套件,包括硬导丝、支撑导管、扩张探条、带气囊肠梗阻导管和“Y”型接头。其他包括:Olympus CF A260I型结肠镜、Olympus XP260型超细内镜、ERBE公司ERBE水泵、Phi1ips数字X线机、Boston公司的“黄斑马”导丝,COOK公司的超滑导丝等。

3.方法:在放置经肛型肠梗阻减压导管治疗中,首选麻醉下进行肠镜操作,部分患者因身体条件、不合作等原因操作中不能麻醉。

普通肠镜组:将普通肠镜插人至肠狭窄部的肛侧,观察狭窄,在透视下注人造影剂观察肠梗阻部位,并通过活检孔道插入带导丝的造影管,导丝选用“黄斑马”导丝或超滑导丝。肠镜下观察狭窄中心位于肿物中心或边缘处,沿狭窄中心插人导丝,结合造影管,在X线动态监视下反复调整导丝越过狭窄段,导丝通过狭窄段后深插,并沿导丝插入造影导管,拔除导丝,经造影管注人造影剂,证实导管已达狭窄口侧,再次插人导丝达狭窄口侧较深处,退出肠镜并留置导丝。下一步进行摆放肠梗阻减压导管操作,首先在X线监视下,沿导丝插人支撑导管先端越过狭窄段。放置支撑导管时应注意:(1)支撑导管先端不应超越导丝先端。(2)支撑导管应放置在平直肠腔内,千万不能放置在肠道弯角部位,以免后续操作造成肠穿孔。(3)支撑导管应超越狭窄段至少10cm。摆放支撑导管后,保留支撑导管,拔除导丝,再沿支撑导管腔内插入硬导丝,先端可越过支撑导管达平直肠腔内,沿硬导丝及支撑导管插入扩张探条,在透视下观察最大直径处整体越过狭窄段,但先端不要超越支撑导管,保留扩张探条3min,3min后保留硬导丝及支撑导管,拔除扩张探条,再沿硬导丝及支撑导管插入肠梗阻减压导管先端越过狭窄段达平直肠腔内,经肠梗阻减压导管注人造影剂证实摆放位置良好,向肠梗阻减压导管气囊内注人灭菌蒸馏水30ml,气囊扩张后,Ⅹ线透视下确认气囊扩张良好后,拔除硬导丝及支撑导管,保留肠梗阻减压导管并接引流袋。

超细内镜组:首先在超细内镜活检孔道处连接EIP2水泵,进镜操作中先插入超细内镜达狭窄部位,观察狭窄中心处,通过水泵给狭窄腔隙一定的压力,并保持镜头清晰以便观察狭窄腔隙的走行,并循腔推进内镜,绝大多数病例可直接通过狭窄段达扩张肠腔内,立即清理扩张肠腔,缓解患者腹胀症状。清理肠腔后直视下留置“黄斑马”导丝于扩张肠管内,并深插以防退镜时导丝脱出。保留导丝并退出超细内镜。下一步摆放肠梗阻减压导管操作同前。如果超细内镜不能直接通过狭窄段,经超细内镜活检孔道插人带导丝的造影导管,在X线监视下短时间内即可通过狭窄段达扩张肠腔内,其余操作同普通肠镜组。

如果肠腔清洁差,普通肠镜操作中亦可连接EIP2水泵冲洗肠腔,边抽吸边进镜,有利于操作及观察病变。

以上治疗过程由同一内镜医生操作,具有20000例以上单人操作结肠镜检查的经验。对比观察两种方法的置管成功率、置管操作时间及接触X线时间。为了不影响数据结果,人组后不再尝试另一种方法。在X线监视下尝试用导丝通过狭窄段,若尝试操过10次仍不成功或患者不能耐受导致终止操作,则定为操作失败。

4.统计学方法:采用SPSS10.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示,组间比较采用矽检验,计数资料比较采用/检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组置管成功率比较:普通肠镜组置管成功15例,失败1例;超细内镜组置管成功13例,失败3例,两组置管成功率比较差异无统计学意义(X2=1.143,P=0.205)。普通肠镜组置管失败病例病变部位在降乙交界1例,失败原因:狭窄位于弯角处,肠镜观察病变全貌困难,X线透视下导丝无法通过狭窄处而终止检查。超细内镜组失败病例病变部位分别在直肠1例,降乙交界1例,降结肠1例。失败原因:直肠及降结肠病例,都是非麻醉病例,因超细内镜通过狭窄处时,患者突发腹痛、不能耐受而终止操作。降乙交界病例因超细内镜较软,通过降乙交界人弯角困难,终止检查。以上不成功病例均直接行急诊开腹手术。

2.两组置管操作时间和接触Ⅹ线时间比较:在两组置管成功的病例中,普通肠镜组置管操作时间为(42±15)min,超细内镜组置管操作时间为(20±6)min,两组比较差异有统计学意义(t=3.895,P=0.005)。术中操作导丝通过狭窄段时,连续应用X线监视,普通肠镜组接触Ⅹ线时间为(20±12)而n;超细内镜若能通过狭窄段,置肠梗阻减压导管前可不用X线透视,超细内镜组接触X线时间为(5±2)min,两组比较差异有统计学意义(t=-3.596,P=0。007)。

讨论

肠梗阻是左半结肠癌最常见并发症之一,易发生肠壁坏死及穿孔,且癌细胞更易经淋巴和血行转移扩散,故一旦明确,应尽早手术治疗。对于结直肠恶性肿瘤,最佳的手术方案就是切除肿瘤,清扫区域淋巴结,I期行肠吻合,但这需要良好的术前准备。经过充分的肠道清洁及抗生素准备,择期行结直肠癌根治手术的病死率低于5%,而急诊结直肠手术,由于患者一般全身情况较差,无法进行充分的术前肠道清洁和其他准各,手术病死率可高达32%,并发症发生率在60%左右[2-3]。同时发现急性低位大肠癌性肠梗阻的患者多合并有电解质代谢紊乱、感染性休克等,部分高龄患者甚至出现心肺等并发症,导致手术的并发症及病死率增加。近年随着抗生素的发展和手术技术的进步,很多医生主张术中灌洗后行I期结直肠切除吻合术,但由于延长了手术时间、增加了腹腔污染的几率,术后吻合口瘘、感染等并发症发生率在20%左右,目前还不能被大部分临床医生认可[4-5]。因此术前解除肠梗阻,将紧急手术变为择期手术是比较理想的。如果术前能够清洁肠道,调整患者身体状态,则使安全地进行肠切除,I期肠吻合术成为可能。

内镜技术的发展使消化道狭窄的介人治疗成为了可能,其中包括金属支架置人术、肠梗阻减压导管置人术等。欧洲和美国较为流行的治疗方式是放置肠道金属支架,但金属支架价格昂贵,有穿孔、支架移位、支架阻塞等并发症,而且不能精确记录患者肠道液体的出人量。日本学者发明了经肛型肠梗阻减压导管,并最先应用于临床,该导管先端有多个较大的侧孔,尾端自肛门引出,可反复灌洗并吸引排出肠内容物,不易阻塞;而补气阀装置则可避免肠管因过度负压吸引造成肠壁缺血坏死,达到减压引流及充分的肠道准备的目的,并消除了肠梗阻近端的肠壁水肿,经内镜肠梗阻减压导管置人作为一种微创的治疗手段,可暂时解除肠梗阻症状,为采用最佳的治疗方案提供条件。且肠梗阻减压导管质地柔软,在X线监测下进行摆放,穿孔几率较小。肠梗阻减压导管治疗急性低位结直肠梗阻目前尚处于起始阶段,由于病例较少,需要进行进一步的病例积累和经验总结。但就目前的成功病例而言,其疗效是肯定的、安全的,目前在临床应用中尚无严重并发症报道。

Xu等[6]采用肠梗阻减压导管治疗弱例急性结肠癌性肠梗阻患者,弱例置管成功,成功率97.8%,仅1例出现穿孔,予紧急手术治疗,其余患者解除肠梗阻后7~10d,均行I期胂瘤切除术,术后无感染、狭窄及吻合口瘘等并发症发生。我院⒓例急性结直肠癌性肠梗阻患者,28例置管成功,经7d左右的减压后,腹腔内压力降至正常,7~10d后行I期肿瘤切除术,术后均恢复顺利,无感染及吻合口瘘等并发症发生。有效地缓解了腹腔内高压,降低了由此可能造成的严重并发症的几率,避免了急诊手术,使外科医生有充分的时间全面评估和判断患者病情,选择最佳的个体化治疗方案,为急性左半结直肠癌性肠梗阻的治疗提供了新的途径。在解除急性肠梗阻方面,与金属支架相比,置人肠梗阻减压导管不仅经济,而且更安全、穿孔率低,还可精确地记录患者肠道液体的出人量,这对于体液失衡的急性肠梗阻患者尤为重要。

在本研究中我们分别应用普通肠镜及超细内镜放置肠梗阻减压导管,结果显示超细内镜组置管成功率并不高于普通肠镜组,其原因与操作中气水通过狭窄段后加剧患者腹胀、腹痛有关,同组麻醉病例均成功完成操作。超细内镜组置管操作时间及接触X线时间均明显短于普通肠镜组,提示超细内镜在放置肠梗阻减压导管的操作中具有一定优势,其先端外径为5mm,而普通肠镜为12.2mm,明显较普通肠镜细。与普通肠镜操作相比较,其优点:(1)普通肠镜不能通过的狭窄,超细内镜大多能较顺利通过。(2)超细内镜直视下操作减少盲插导丝的机会,减少对肠壁损伤,同时也简化了操作,节省了操作时间。(3)避免应用X线长时间透视,即使超细内镜不能通过,通过进镜操作已达狭窄较浅处,X线透视下置人导丝相当容易,明显缩短操作时间,避免了不必要的X线下操作,减少了医患双方的X线伤害。其缺点:应用超细内镜需通过EIP2水泵低压冲水来保持镜头前视野清晰,以便寻找狭窄中心,但在通过狭窄段时部分患者可能不能耐受疼痛而致操作失败,本组中有2例失败,因均为非麻醉病例,若予麻醉可能操作成功。另超细内镜较软,通过降乙交界人弯角较困难,本组中有1例因此失败。但统计学分析两组置管成功率比较差异无统计学意义,故超细内镜值得在临床中推广应用。超细内镜进镜操作时仍需注意以下几点:(1)插镜时肠镜操作要熟练、轻柔,若肠道清洁度差,进镜时要应用EIP2水泵反复冲洗、抽吸,尽量暴露视野,避免盲目、粗暴进镜。(2)内镜直视下EIP2水泵低压冲水,我们选用50O%,沿着肿物狭窄中心的腔隙插人,尽量轻柔,勿使用暴力,大多数病例可直接通过狭窄部位,本组成功病例中仅1例未通过胂物狭窄段,但在X线监视下短时间内应用“黄斑马”导丝即通过狭窄段达扩张肠管内。(3)减压导管通过狭窄段后往球囊内注人蒸馏水25~30ml,防止导管滑脱;在确定导管不会滑脱后,导管最好保留在距狭窄口侧5~10cm处,避免球囊长期嵌顿压迫在胂瘤上,导致肿瘤缺血、坏死、肠穿孔。(4)肠穿孔是由于导管先端的位置引起的,注意留置时不要使导管的先端位于肠管的弯曲处。(5)发现导管阻塞,以注射器加压冲洗抽吸,直至管道畅通。(6)因肠腔引流致肠液丢失,故需注意水电解质平衡。

经肛型肠梗阻减压导管治疗左半结直肠癌性肠梗阻目前在国内逐步开展,其操作安全、有效、经济,有明确的临床应用价值。超细内镜结合无痛麻醉技术的应用,可使经肛型肠梗阻减压导管的置人更安全、更简便,值得临床上进一步推广。目前我科已开始应用二氧化碳注气法进行ERCP操作,由于二氧化碳气体可以减轻疼痛,故考虑超细内镜结合二氧化碳注气法可能会提高非麻醉患者的置管成功率,目前正在研究中。

参考文献

[1]Kim SY,Kwon SH,Oh JH. Radiologic placement of uncovered stents for the treatment of malignant colorectal obstruction[J].Journal of Vascular and Interventional Radiology,2010,21(08):1244-1249.

[2]Ker(a)nen I,Lepist(o) A,Udd M. Stenting for malignant colorectal obstruction:a single-center experience with 101patients[J].Surgical Endoscopy,2012,26(02):423-430.

[3]Kim H,Kim SH,Choi SY. Fluoroscopically guided placement of self-expandable metallic stents and stent-grafts in the treatment of acute malignant colorectal obstruction[J].Journal of Vascular and Interventional Radiology,2008,19(12):1709-1716.

[4]Zhang Y,Shi J,Shi B. Self-expanding metallic stent as a bridge to surgery versus emergency surgery for obstructive colorectal cancer:a meta-analysis[J].Surgical Endoscopy,2012,26(01):110-119.

[5]Yang HY,Wu CC,Jao SW. Two-stage resection for malignant colonic obstructions:the timing of early resection and possible predictive factors[J].World Journal of Gastroenterology,2012,18(25):3267-3271.

[6]Xu M,Zhong Y,Yao L. Endoscopic decompression using a transanal drainage tube for acute obstruction of the rectum and left colon as a bridge to curative surgery[J].Colorectal Disease,2009,11(04).405-409.