腹腔镜阑尾切除术后下肢深静脉血栓形成临床分析
发表时间：2014-02-11 浏览次数：698次
随着腹腔镜阑尾切除术的普遍开展，手术技术的进一步提高，术后发生严重并发症的情况已经越来越多见，但术后临床表现不是特别严重的，如下肢深静脉血栓的形成，如果没有对其引起足够的重视，却极有可能对患者的安全造成重大的不良影响。我院自1997年1月～2012年12月进行此类手术280例。术后发生深静脉血栓形成9例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组9例，其中男6例，女3例，年龄46～76岁，9例均因阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术。1.2 术前高危因素：9例患者中高血压5例，冠心病3例，肥胖症4例，糖尿病2例，下肢静脉曲张1例，陈旧性脑梗死1例，高脂血症1例，其中合并两项危险因素3例。1.3 麻醉方法：常规采用三孔法，在全身麻醉及二氧化碳气腹下实施手术。手术时间30～90min，其中>60min2例。患者头高足低加左侧斜位，手术过程均较顺利。1.4 临床表现与诊断：9例术前均行常规检查，深静脉血栓形成发生时间为术后2～5d，均发生于单侧。其中左侧肢体5例，右侧肢体4例。患者均有程度不同的红肿热疼，最主要以肿胀疼痛为主，同时伴随有皮肤凹陷性水肿和皮温升高。患者活动时这些症状有加重的趋势，9例患肢均经血管彩色多普勒超声检查，明确有下肢深静脉血栓形成。其中3例同时行血管造影检查，中央型2例，周围型5例，混合型2例。1.5 治疗方法：9例均采取非手术治疗。①首先对患肢进行制动，并将患肢抬高约30°，促进静脉血液回流。②NaCl溶液250ml加尿激酶25个U，低分子右旋糖酐500ml加复方丹参20ml，分别经患者远端足背静脉滴注，1次/d，连用7～10d。 ③低分子肝素钠5000U皮下注射，2次/d，连用5～7d，再改口服。华法令2.5mg/d，连用3～4个月。④如患者皮肤肿胀、水肿明显，可选用芒硝等外敷。治疗期间，每天或隔天检测1次凝血功能，并根据具体的监测结果，对抗凝药物的剂量进行合理的调整。如果同时合并有静脉炎，可选择使用抗生素，预防感染的发生。
2 结果
经治疗后，9例患者患肢的症状已慢慢消失，所有患者均顺利治愈。出院后对患者进行为期3～10个月的随访，随访结果表明，未见症状复发。另有1例大于60岁的患者，于术后第6天下床如厕时，突然跌倒，呼吸困难急促，大汗淋漓，口唇紫绀，经抢救无效死亡。考虑并发肺动脉栓塞所致，因时间短未做肺部CT证实。
3 讨论
3.1 腹腔镜阑尾切除术后，下肢深静脉血栓形成发生的原因：确切发生率尚不清楚，发生原因主要包括：①患者自身已存在的因素，如：高血压、冠心病、肥胖症、糖尿病等，均为其形成的高危因素，占0.032%。②解剖因素，因左侧髂总动静脉解剖位置关系，为左髂总动脉骑跨压迫，可影响左髂静脉，血液不流，故多发于左下肢[1]。③医源性因素，术时气腹压力大于下肢静脉血液回流压，术中患者头高足低，左侧斜位，下肢固定带过紧，手术时间持续长，全身麻醉至周围静脉扩张，下肢肌肉麻痹，收缩功能差，血液凝滞，腹腔技术本身可致血液高凝状态，术后使用止血药物等均可导致血栓形成。3.2 其术后深静脉血栓形成预防：①对并存的高危因素术前应予充分准备，如需将高血压、糖尿病控制在较为合理的水平上，对血液高凝状态可先给予抗凝治疗。②术中的气腹压力保持在合理的范围内。③术中体位应尽最大努力取平卧位，两下肢要进行妥善固定。④术后需及时进行下床活动，这对减少血液淤滞有着特别重要的作用和意义，老年人避免长时间大剂量使用止血药物。⑤对并存高危因素的患者术后可预防性应用低分子右旋糖酐、复方丹参、低分子肝素等药物。3.3 其术后的治疗主要是以非手术治疗为主，而手术治疗目前是缺少足够的证据证实其优势[2]，非手术治疗方法包括： ①确诊后，患者需要保证有足够的休息，患肢制动要设置一个合理的角度，通常可抬高45°，这对促进深静脉血液的回流有着特别重要的作用和意义。②早期给予溶栓抗凝治疗，经患肢远端静脉滴注低分子右旋糖酐、尿激酶、疏血通，皮下注射低分子肝素钠，7～10天后，改为华法令或肠溶阿司匹林口服。 ③如果患者皮肤处有明显肿胀和明显水肿时，可选择使用芒硝等外敷。④治疗期间定期对凝血功能进行严密监测，并对抗凝药物剂量进行合理调整。⑥对症处理，如预防应用抗生素等。
4 参考文献
[1] 韩伟峰，黄新天，殷敏毅.下肢深静脉血栓形成的临床流行病学研究[J].中华普通外科杂志，2009，24(1)：30.
[2] 庄金满，赵 军.下肢深静脉血栓形成的治疗[J].中国微创外科杂志，2008，8(4)：937.
[收稿日期：2013-10-22 编校：徐强]
