右美托咪啶复合丙泊酚在无痛胃镜检查中的应用

　　胃镜检查是诊断和治疗上消化道疾病的侵入性检查方法，会给患者生理和心理上带来一定的不适和恐惧，许多患者为此拒绝胃镜检查。无痛胃镜已经成为临床检查和治疗的一种趋势，是“无痛医院”和“舒适医疗”重要的组成部分。右美托咪啶(DEX)是一种新型高选择α2肾上腺素受体激动剂，既有镇静、镇痛和抗交感效应，又不抑制呼吸，还可以减少麻醉过程中其他静脉麻醉药的用量，近两年在临床麻醉工作中广泛应用，取得良好效果[1]。本研究通过右美托咪啶复合丙泊酚用于胃镜检查，观察其镇静效应和血流动力学指标，评估其安全有效性，旨在探讨出无痛胃镜新的给药选择。现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：经我院伦理委员会讨论并认可，选择2013年4月～6月我院内镜检查中心自愿行胃镜检查患者60例，其中男28例，女32例，年龄20～65岁，ASAⅠ ～Ⅱ级，均无重要脏器疾病史和药物过敏史，近期无上呼吸道感染史，无心动过缓史。随机分为4组：A组(对照组，n=15)，DEX(1μg/kg，n=15)。B组，DEX(1μg/kg)加丙泊酚(1mg/kg)，C组(n=15)DEX(1μg/kg)加丙泊酚(2mg/kg);D组丙泊酚(2～2.5mg/kg)。四组的年龄性别差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。1.2　麻醉方法：所有病例术前常规禁食禁饮，含服利多卡因浆液，入室后吸氧，采用多功能监护仪连续监测血压、心率、脉搏氧饱和度，开放静脉。A组微量注射泵持续静脉注射右美托咪啶(商品名艾贝宁，江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号13031634)1μg/kg(15min内注射完毕)，10分钟后待患者入睡，睫毛反射消失后，实施胃镜检查，B组右美托咪啶(1μg/kg)泵注结束后10分钟给予丙泊酚(1mg/kg)，C组右美托咪啶(1μg/kg)泵注结束后10分钟给予丙泊酚(2mg/kg)，D组单纯用丙泊酚(2～2.5mg/kg)，四组均待患者入睡，睫毛反射消失后，胃镜检查开始。1.3　监测指标：①推注丙泊酚前(T0);②胃镜检查开始时(T1);③胃镜通过咽喉部时(T2);④检查完成时(T3)上述4个时点的镇静评分、平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)并记录术中体动反应个数。HR低于50次/min，SpO2低于92%，MAP下降幅度大于30%为呼吸循环抑制有临床意义，必要时给予麻黄碱、阿托品处理，托下颌和简易呼吸器辅助呼吸。术后观察20～30min，清醒后记录患者的不适感觉，是否满意和遗忘程度。胃镜操作由2名具有10年以上内镜操作经验的医师施行。采用OAA/S评分标准：5分：对正常语调呼名反应灵敏;4分：对正常语调呼名反应迟钝;3分：仅对大声或反复呼名有反应;2分：仅对轻推或轻摇有反应;1分：对推动或摇动无反应。1.4　统计学方法：所有数据应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量数据用均数±标准差(x±s)表示，计量资料经正态性检验后，采用方差分析。计数资料采用χ2 检验，有显著性差异者数据分割后，两两比较P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1　OAA/S评分与体动个数比较：T1、T2、T3时点B组、C组、D组OAA/S评分明显低于A组(P<0.05)，B组镇静与C组差异无统计学意义(P>0.05)，体动个数A组与B组、C组比较，T1、T2时点差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。2.2　对血流动力学及呼吸的影响：对血流动力学及呼吸的影响：B组Dex能提供稳定的呼吸循环状态，静脉输注推药剂量1μg/kg，推药时间不少于10min，复合适宜剂量(1mg/kg)丙泊酚后，患者的SpO2无明显变化，Dex可导致HR下降，但影响轻微。详见表2。2.3　其他：A组患者依从性稍差，B组、C组患者术后无任何不适的感觉，表示如需要，愿意接受再次检查，D组患者诉注药开始时有明显的手臂疼痛。

3　讨论

既往采用丙泊酚作为无痛胃镜检查的主要用药，丙泊酚因起效快、维持时间短、苏醒迅速成为无痛胃镜检查中最常用的麻醉镇静药物。但该药镇痛作用微弱，且对血管有一定的刺激，容易导致注射痛，时有体动发生。Bernal等研究发现：较大剂量使用丙泊酚会对人体心血管系统和呼吸系统产生一定的抑制作用，具体表现为血压、心率和血氧饱和度的大幅降低，注药5分钟内的发生率高达80%[2]。右美托咪啶有一定的镇静、镇痛、抗交感作用，镇静作用起始于脑干蓝斑，镇痛作用主要作用于脊髓背角的α2 -受体。Pohl等研究资料显示：盐酸右美托咪啶通过激动突触前膜α2 -受体，抑制了去甲肾上腺素的释放，并终止了疼痛信号的传导;通过激动突触后膜受体，抑制了交感神经活性从而引起血压和心率的下降;与脊髓内的α2-受体结合产生镇痛作用时，可降低麻醉剂的用药剂量，产生稳定的镇定和觉醒作用，对焦虑患者的生理和心理方面的需求有独特的协同作用，改善手术中血流动力学的稳定性和降低心肌局部缺血的发生率可促进儿茶酚胺血流动力学的稳定性，有效减轻气管插管、手术应激和麻醉及恢复早期血流动力学应答[3]。笔者研究的结果也证实了上述观点。研究结果表明，与C组、D组相比，相同的镇静效果B组丙泊酚用量少，且术中未发现严重的呼吸抑制，避免了大剂量丙泊酚对循环系统的抑制，表明了右美托咪啶具有良好的安全性;同时与A组、D组相比又提供了更佳的术中镇静效果，显示出右美托咪啶辅助全身麻醉药物的镇痛功效[4]。由于丙泊酚镇痛效应弱，遇疼痛等强刺激时常需以深镇静来对抗，故D组用量偏大。由于检查难易程度不同，B组、C组、D组有一定的丙泊酚追加量(20～30mg/次)，B组C组丙泊酚追加量明显小于D组。本研究发现右美托咪啶复合丙泊酚用于无痛胃镜检查患者满意度高，两药合用互补性强[5]。检查前镇静效果好，患者安静配合，呼吸循环不良事件少，可避免医疗纠纷，减少了丙泊酚的注射痛。检查过程中充分镇静，呛咳体动反应少，未见反流误吸，避免了气道反应性增高和循环波动，复合少量丙泊酚入睡迅速，不会镇静过度，呼吸循环抑制减少[6]。右美托咪啶有抗交感作用，术中循环稳定，无呼吸抑制，有镇痛作用，复合丙泊酚后依从性好，苏醒时无烦躁不安，苏醒时间又没有明显的延长。综上所述，右美托咪啶复合丙泊酚用于无痛胃镜检查安全有效，是一种具有前景的麻醉方式，让麻醉医生有了一种新的选择，在使用该药时，右美托咪啶给药时间至少10分钟，以防快速给药直接激活血管平滑肌内a2BAR，血管收缩导致血压升高，药效峰值相对于丙泊酚稍慢(25～30min)，术前泵药时间稍长，这就要求麻醉过程要早作准备，不应对无痛胃镜的实施带来明显的时间延搁。由于客观因素限制，本研究尚存在样本数的不足，右美托咪啶在无痛胃镜应用中的疗效与不良反应，尚需大规模临床实验进一步观察。

4　参考文献

[1]　尚　宇，康万军，李　悦，等.预注右美托咪啶用于喉显微手术麻醉的临床研究[J].临床麻醉杂志，2010，26(5)：385.

[2]　BernalB，GrossmanS，GonzalezR，etal.FMRIundersedation：whatisthebestchoiceinchildren[J].JClinMedRes，2012，4(6)：363.

[3]　PohlVH，CarregaroAB，LopesC，etal.Epiduralanesthesiaandpostoperatoryanalgesiawithalpha-2adrenergicagonistsandlidocaineforovariohysterectomyinbitches[J].CanJVetRes，2012，76(3)：215.

[4]　付志强，吕国义，邓遒封.不同剂量右美托咪啶对下腹部手术患者七氟醚MACBAR的影响[J].中华麻醉学杂志，2011，31(6)：677.

[5]　徐　刚，陆　颖，黄礼兵，崔苏扬.右美托咪啶复合丙泊酚在无痛ESD中的应用[J].实用药物与临床，2011，14(6)：470.

[6]　胡宪文，张　野，孔令锁，等.不同剂量右美托咪啶抑制气管插管诱发患者心血管反应效应的比较[J].中华麻醉学杂志，2010，30(11)：1304.

[收稿日期：2013-11-20　编校：潘宏竹]