脓毒症诱发急性肝功能障碍的危险因素及临床特征对比分析

脓毒症诱发的多器官功能障碍综合征(MODS)是一种发病机制复杂、严重威胁患者生命的临床综合征。肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统,在脓毒症的发展过程中起着重要的作用四。当前,对脓毒症诱发的急性肝功能障碍的危险因素、临床特征等研究较少。本研究旨在探讨脓毒症诱发急性肝功能障碍的发病率、危险因素及可能的发病机铟,现报道如下。

资料与方法

1.一般资料:2009年1月至2011年12月人住山东省淄博市第—医院ICU的脓毒症患者168例,男98例,女90例,年龄51~81(67.5±14.5)岁。感染部位:下呼吸道93例(55.4%),腹腔34例(20.2%),泌尿系统13例(7.7%),静脉导管8例(4.8%),皮肤及软组织4例(2.4%),其他16例(9.5%)。其中革兰阳性菌感染49例(29.2%),革兰阴性菌感染74例(44.0%),真菌感染23例(13.7%),未检到病原菌23例(13.1%)。既往有慢性肝脏疾病、梗阻性黄疸的患者排除在外。患者均采取抗菌药物控制感染、感染灶清除、静脉补液维持电解质代谢及酸碱平衡、胰岛素泵控制血糖、机械通气以及持续血液净化治疗等脏器功能支持等措施。以是否诱发急性肝功能障碍分为两组:脓毒症诱发肝功能障碍组(观察组)26例(15.5%),其中男16例,女10例,年龄53~81(69.5±10.2)岁;单纯脓毒症组(对照组)142例,男82例,女60例,年龄51~79(66.0±11.8)岁。

2.诊断标准:脓毒症的诊断标准参照国际脓毒症会议的定义[2]:脓毒症为由感染引起的全身炎性反应,证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。急性肝功能障碍指总胆红素(TBIL)>34umol/L。长期饮酒指饮酒史≥5年,每日饮酒量换算成乙醇量≥40g。体质指数(BMI)=体重/身高2(kg/m2)。血糖波动范围指人院后24h内血糖最高值与血糖最低值之差。

3.监测指标及方法:记录患者的性别、年龄、民族、职业、吸烟史、饮酒史、慢性病病史、人院前治疗史等。人院后20h内常规连续监测患者体温、呼吸、心率、平均动脉压,行血、尿、粪、凝血常规和细菌培养及药敏,同时检测肝肾功能、TBIL、直接胆红素(DBIL)、肌酐、血糖波动范围、乳酸(动脉血)、血浆内皮素(ET)△等,并计算脓毒症相关的序贯器官衰竭评分(SOFA)。

4.统计学方法:应用SPSS16.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;对影响预后的因素进行Logistic回归分析。计数资料比较采用X2检验。P<0.O5为差异有统计学意义。

结果

1.单因素Logistic回归分析:见表1。长期饮酒、心功能不全和低血压是脓毒症诱发急性肝功能障碍的危险因素(P<0.01)。

2.多因素Logistic回归分析:见表2。长期饮酒、心功能不全和低血压是脓毒症诱发急性肝功能障碍的独立危险因素(P<0.05)。

3.两组患者生化指标比较:见表3。除氧合指数、血小板计数、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分外,观察组患者的TBIL、DB⒒、肌酐、血糖波动范围、乳酸、ET-1、SOFA均明显高于对照组(P<0.01或<0.05)。

4.两组患者预后比较:对照组病死率为17.6%(25/142),观察组为38.5%(10/26),两组比较差异有统计学意义(X2=4.389,P=0.O40)。

讨论

脓毒症是由各种致病微生物侵人人体而引起具有损伤性的激烈全身炎性反应。当前,脓毒症的发病率呈上升趋势,由于脓毒症极易诱发MODS,严重威胁着患者的生御。肝脏不仅是脓毒症的靶器官,同时在脓毒症的发展过程中起着重要的作用。当前,有关脓毒症患者诱发急性肝功能障碍的发病率、危险因素的研究很少,可能的发病机制还不清楚。本研究发现,脓毒症诱发急性肝功能障碍的发生率为15.5%。乙醇可引起肝脏的代谢紊乱,造成肝细胞脂肪变性;长期饮酒可能使肝脏发生形态和结构上的改变,即使在临床中显示肝功能正常,但此时肝脏的代偿能力下降,在脓毒症时常发生功能障碍[4]。本研究经多因素Logistic回归分析,结果显示长期饮酒是脓毒症诱发急性肝功能障碍的独立危险因素。

正常肝脏的多种功能(包括生物合成、代谢、毒物清除和机体防御等)依赖于肝脏正常的微循环状态。本研究结果显示,心功能不全和低血压是脓毒症诱发急性肝功能障碍的独立危险因素。严重脓毒症时,微血管对缺血的反应下降造成组织灌注不足,组织细胞缺氧引起组织细胞功能障碍。内皮细胞的活化和功能紊乱,伴随着中性粒细胞的浸润以及微血栓的形成而加重肝组织和细胞的缺血和损伤[5]。本研究结果也发现,观察组血浆EI-1水平明显高于对照组(P=0.002),与相关报道一致[6-7]。ET-1是由血管内皮细胞合成分泌,主要分布于心、肝、肾、肺、气道等组织,是目前所发现的最强内源性缩血管物质。当血浆ET-1处于高浓度时,可引起显著而持久的缩血管作用,引起组织器官血液灌注不足,导致肝细胞物质与能量代谢紊乱,严重者造成肝细胞坏死。

脓毒症诱发急性肝功能障碍的临床特征:(1)急性肝功能障碍以DBIL升高为特征。脓毒症时,细胞因子包括肿瘤坏死因子ˉα、白细胞介素菊等通过抑制结合胆红素从胆管排出引起胆汁淤积。胆汁淤积的出现,使小肠内的胆汁酸浓度下降,有利于细菌易位和毒素的吸收,更加重胆汁淤积的程度月,本研究结果与之相符。Fuhmann等[9]究发现金黄色葡萄球菌血症可引起肝内胆汁淤积,并引起肝细胞坏死,而早期广谱抗生素治疗有效。(2)脓毒症诱发急性肝功能障碍患者常并发其他脏器功能失常,这些患者的SOFA过高,预示预后不良。SOFA是欧洲危重病医学会提出并完善的与感染有关的器官衰竭评分系统,能够很好地预测患者的预后。sOFA越高,病死率越高,本研究观察组sOFA明显高于对照组(P=0.000),同时病死率(38.5%)也明显高于对照组(17.6%×P=0.O40)。不仅如此,Vollmar和Menger[10]在连续测定严重脓毒症患者SOFA时发现,存活组患者SOFA逐渐下降,而死亡组SOFA维持在较高水平,说明动态监测SOFA变化可以更有效地预测患者的预后。

综上所述,长期饮酒、心功能不全和低血压为脓毒症诱发急性肝功能障碍的独立危险因素;微循环灌注不足在其发生中起重要的作用;脓毒症出现急性肝功能障碍患者的SOFA相对较高,具有不良的后果。提示早期、适当的抗生素和液体复苏可能是治疗的关键。

参考文献

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