胃大部切除术后胃排空障碍的病因及诊治分析

　　作者：李军　　作者单位：巴中市中医院，四川 巴中

　　【摘要】目的：探讨胃大部切除术后胃排空障碍(FDGE)发生的病因、诊断方法及治疗手段。方法：对2007年5月—2011年5月因胃大部切除术后出现胃排空障碍的患者的临床资料进行回顾性分析。结果：观察期间行胃大部切除术的134 例患者中，8例出现胃排空障碍，发生率为6%。术前流出道梗阻和胃肠手术吻合方式是诱发本病的危险因素。X线口服造影、胃镜是诊断FDGE的重要手段。8 例经对症保守治疗13～35 d后均治愈。结论：胃大部切除术后功能性胃排空障碍在临床上的发生率并不少见，准确诊断及积极治疗十分重要。

　　【关键词】 胃大部切除术;功能性胃排空障碍;诊断

　　Abstract Objective：To analyze the etiology，diagnostic methods，treatment of functional delayed gastric emptying(FDGE) after subtotal gastrectoray.Methods：The clinical datas of patients with functional delayed gastric emptying after subtotal gastrectomy were analyzed retrospectively from May 2007 toMay 2011.Results：A total of 134 patients were underwent subtotal gastrectomy inour hospital.8 case(6%) of functional delayed gastric emptying were occurred after the operation.Preoperative pyloric obstruction and the type of gastrojejunostomy were high risk factors for FDGE of above cases.X-ray and gastroscopy werevaluable in diagnosis gastroparesis.All the 8 patients were fully recovered from gastroplegia after 13～35 d expectant treatment.Conclusion：Patients with functional delayed gastric emptying is scarce，exact diagnosis and active treatmentis very important.

　　Key words subtotal gastrectomy;functional delayed gastric emptying;diagnosis

　　功能性胃排空障碍(FDGE)，指行胃大部切除术后除机械性梗阻因素而引起的胃排空延迟的表现，属可复性的胃功能失调的一组胃动力紊乱综合征，是胃手术后常见的近期并发症之一。我院近5 年共进行胃手术134 例，发生FDGE 8 例，占6%。报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组男5 例，女3 例;年龄35～81 岁。原发疾病为胃十二指肠溃疡合并穿孔6 例，胃癌2　　例。术前合并腹膜炎6 例，合并消化道出血2 例，低蛋白血症2 例。该组患者均行胃大部切　　除术。其中Billroth Ⅰ式2 例，Billroth Ⅱ式6 例。

　　1.2 临床表现

　　8 例患者均在术后4～7 d已排气、排便后停止胃肠减压，拔除胃管恢复流质或半流质饮食后，出现上腹饱胀，呕吐大量胃内容物伴胆汁，吐后腹胀减轻，但数小时后再次发作。发生时间为术后4～10 d。其中腹胀6 例，腹部隐痛3 例，呕吐4 例，腹上区压痛7 例，肠鸣音减弱6 例，胃部振水声阳性5 例。胃肠减压量800～2 500 mL/d，8 例经胃肠减压后腹痛腹胀的症状减轻，但一夹闭胃管症状又立即出现。对这些患者进行上消化道泛影葡胺造影检查，可见造影剂在胃内长时间潴留，残胃扩张，蠕动减弱或消失，少量造影剂可通过胃肠吻合口到达空肠显影，并未发现吻合口梗阻。另外，其中6 例行胃镜检查，表现为胃无蠕动波或蠕动波少，吻合口慢性炎症或轻度溃疡，胃肠吻合口未见机械性梗阻，胃镜能通过吻合口。

　　1.3 治疗方法

　　本组8 例均行非手术手段保守治疗。持续时间为13～35 d。其中，2 例经禁食、胃肠减压及全胃肠外营养后治愈，4 例伴有明显的焦虑，在禁食、胃肠减压及全胃肠外营养基础上加用地西泮对症治疗，分别于9～14 d好转;另2 例经胃镜发现吻合口水肿，给予高渗盐水+激　　素洗胃;本组患者中有6 例在治疗过程中使用了中药及理疗，包括三里等穴位封闭、中药方　　剂大承气汤。

　　2 讨 论

　　2.1 病因及发病机制

　　国外FDGE的发生率为5%～10%，而国内报道为0.6%～7%。其发生的原因包括有：精神因素、输出袢痉挛、术前合并腹膜炎、roux-en-Y式吻合方式、术后消化道出血、术后吻合口瘘、饮食结构改变及变态反应、长期应用抑制胃肠运动的药物，另外还有术后高血糖水平和围手术期低蛋白血症等[1，2]。有报道称，发现两种吻合方式的胃瘫发生率有差　　异，Billroth Ⅰ式吻合FDGE的发生率明显低于Billroth Ⅱ式[3]，这说明胃肠重建过程中应尽量符合生理解剖状态，有利于胃肠功能的恢复。近年来的研究表明，由于对患者的治疗过程选择了胃大部切除术式，术后则不可避免地切除了胃蠕动的最强部分即胃窦及幽门，与此同时，迷走神经的受损导致胃滞留、胃肠排空延缓，降低胃功能[4]。本组患者中Billroth Ⅰ式2 例，Billroth Ⅱ式 6 例，可见相比Billroth Ⅰ式，BillrothⅡ式更易发生本病。本组患者在术前合并腹膜炎6 例，合并消化道出血2 例，低蛋白血症2例，因此术前并发症是本病的重要因素。另外我们发现，本组患者年龄相对较大，平均60岁，故年龄也可能是本病发生的因素之一。

　　2.2 诊断

　　对于FDGE的诊断需通过病史、临床表现、胃造影和胃镜检查进行。凡胃大部切除术后患者情况好转，肛门排气、胃肠减压停止，改变饮食结构后突然出现持续性上腹饱胀、嗳气、反酸及呕吐症状，体检有胃振水音，如同时发现胃引流量大于800 mL，并持续5 d以上，排除药物和感染等其他因素即可做出诊断。不过，为了明确诊断和排除机械性梗阻的可能可做进一步检查。而本组患者均表现为胃大部切除术后大量呕吐、胃肠X线检查有造影剂滞留等消化道梗阻的症状，诊断不难。需要进一步说明的是，本组患者24 h动态观察可见远端空肠显影;而行胃镜检查可见残胃无蠕动波、吻合口慢性炎症，有时可见吻合口水肿，但胃镜能通过吻合口。这便为排除机械梗阻提供非常重要的依据，机械性梗阻应早期再次手术，而胃瘫的治疗主要以保守治疗为主。切忌草率再手术。

　　2.3 治疗

　　FDGE作为一种功能性疾病，应以非手术的综合治疗为主[5]。第一，心理治疗：医　　务人员应积极与患者交流，解除其紧张恐惧情绪，坚定其战胜疾病的信心。第二，一般治疗：应给予禁食、胃肠减压等使胃充分休息的保守治疗;同时给予全胃肠外营养，维持水和电解质及酸碱平衡。第三，药物治疗：可给予多潘立酮、西沙必利等促胃动力药;如果患者紧张、焦虑，可酌情给予苯二氮卓类药物地西泮，抗焦虑的同时可提高患者睡眠质量，促进恢复。第四，胃镜治疗：胃镜不仅利于诊断，同时对于残胃也是有效的刺激，加快病情恢复。本组中的6 例在术后经保守治疗10～14 d行胃镜检查，既明确了胃瘫的诊断，又达到利用胃镜机械性刺激的治疗目的。但应避免过频的胃镜检查，以防吻合口水肿。第五，手术治疗：8 例均用保守治疗，再次手术需谨慎，以免造成恢复时间延长，增加患者痛苦和经济负担。若保守治疗4 周仍无好转迹象可以考虑再次手术，并以全胃切除为宜。第六，高频电刺激的应用：高频电刺激对顽固性FDGE有效安全。第七，其他：包括中药、理疗及心理治疗。

　　【参考文献】

　　[1]张鸣杰，张国雷，袁文斌.胃大部切除术后胃瘫综合征的临床危险因素分析[J].临床外科杂志，2008，15(10)：683-684.

　　[2]Xynos E，Mantides A，Papageorgiou A，et al.Erythromycin accelerates delayed gastric emptying of solids in patients after truncal vagotomy and pyloroplasty[J].Eur J Surg，1992，158(8)：407-411.

　　[3]赵占吉，陈晓，吴玉江，等.胃大部切除术后胃瘫的诊断和治疗[J].解放军医学杂志，2005，30(1)：88-88.

　　[4]秦新裕，刘凤林.术后胃瘫综合征的发病机制和治疗[J].诊断学理论与实践，2006，5(1)：13-15.

　　[5]Gumaste V，Baum J.Treatment of gastroparesis：an update[J].Digestion，2008，78(4)：173-179.