上消化道出血的诊断与治疗

　　作者：赵志华,李炜,孟智渊　　作者单位：200333 上海，上海市普陀区中心医院

　　【摘要】目的 研究探讨上消化道出血的原因、诊断和治疗。方法 回顾分析我院普外科2005-2010年收治的49例上消化道出血病人的临床资料。结果 全部病例均诊断为不同类型的上消化道出血，出血原因包括胃十二指肠溃疡(84%)，胃癌(8%)，急性胃黏膜病变(6%)，胃黏膜下血管畸形(2%)。其中，保守治疗32例，治愈30例，自动出院2例，无死亡病例，手术治疗17例，死亡1例。结论 不同类型不同程度的上消化道出血应采取个体化治疗方案，可取得理想的治疗效果。

　　【关键词】 上消化道出血;诊断;治疗

　　The diagnosis and treatment of the upper gastrointestinal bleeding

　　ZHAO Zhi-hua,LI Wei,MENG Zhi-yuan.Putuo Central Hospital,Shanghai 200333,China

　　[Abstract] Objective To explore the causes, diagnosis and treatment of the upper gastrointestinal bleeding (UGB).Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 49 patients with UGB treated in the department of general surgery in our hospital from 2005 to 2010.Results 49 cases were identified as different types of UGB. The causes of bleeding included gastroduodenal ulcer (84%)，gastric cancer(8%),acute gastric mucosa lesion(AGML)(6%) and vascular malformation under gastric mucosa (2%).In all cases，32 cases were treated by non-surgical method, among which 30 cases cured and 2 cases against advise discharge;17 cases were treated by surgical method with 1 case dead.Conclusion The patients with UGB should be treated with individual measurement according to its causes and severe degree, so that favorable therapeutic efficacy can be abtained.

　　[Key words] upper gastrointestinal bleeding (UGB);diagnosis;treatment

　　上消化道出血是指十二指肠悬肌(屈氏韧带)以上的消化道(食管、胃、十二指肠)或者是胰腺、胆管等病变引起的出血。上消化道出血是临床常见的危重急症, 病死率已控制在10%左右，处理必须及时、果断。近5年来(2005年1月-2010年1月)本院外科收治49例上消化道出血病例，现作分析如下。

　　1 临床资料

　　本组病例，男41例，女8例;年龄21～90岁，平均59岁。入院时情况：呕血10例,黑便22例,黑便+呕血17例，其中伴有休克45例。出血原因：胃溃疡出血20例(占41%)，十二指肠溃疡出血21例(占43%)，胃癌出血4例(8%)，急性胃黏膜病变3例(占6%)，胃黏膜下血管畸形1例(占2%)。

　　2 结果

　　本组治愈出院47例，自动出院2例中死亡1例，病死率2%。非手术治疗32例(占65%)，无死亡病例，其中采取内镜下止血治疗7例，DSA介入栓塞治疗5例;手术治疗17例(占35%)，其中行远端胃大部切除16例，行近端胃大部切除1例。

　　3 讨论

　　上消化道出血最常见的四大病因为消化性溃疡、肝硬化食管胃底静脉破裂出血、急性胃黏膜病变及胃癌[1]。临床上常表现为呕血与黑便，是消化内科急诊常见的临床症状，有一部分难治性上消化道出血患者内科治疗效果不佳，出血不止，生命体征不稳，最终需外科手术治疗才能达到止血目的[2,3]。本文中因消化性溃疡出血的患者为41例(占84%)，其中，胃溃疡出血20例(占41%)，十二指肠溃疡出血21例(占43%);胃癌出血4例(8%);急性胃黏膜病变3例(占6%);胃黏膜下血管畸形1例(占2%)。

　　3.1 上消化道出血的诊断 根据病史、症状和体征，约有半数病人可以做出病因诊断。进一步依靠其他诊断措施，包括有效的特殊检查方法，可以明确病因。常用的辅助检查方法包括腹部CT、内镜及DSA。根据笔者经验，在维持患者正常生命体征情况下应尽早行内镜检查，因为绝大多数的上消化道出血是由胃或十二指肠球部、降部病变导致，行内镜检查可尽早明确病变部位，以利于临床工作中做出正确判断，制定合理的治疗策略，为患者提供最佳治疗方案，从而改善预后，提高抢救成功率。对于危重患者，笔者推荐于手术室内行胃镜检查，即可方便抢救，发现病灶后又可立即行手术治疗，节省了宝贵的抢救时间。本文中有3例患者因出血量大，病情危重，直接推入手术室行胃镜检查，证实为十二指肠球部溃疡活动性出血，发现病变后即行远端胃大部切除术，均获确切止血效果。

　　3.2 上消化道出血的非手术治疗 对于上消化道出血患者，无论是否需要手术，首先均应给予非手术治疗，患者应静卧，保持气道通畅，同时予以禁食留置胃管，可予冲洗胃管以观察出血情况;严密监测生命体征，记录尿量，中心静脉导管置管，监测中心静脉压，并予积极补充血容量，纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱[4]。

　　采取抗酸止血治疗，抑制胃酸的分泌对控制及预防胃、十二指肠出血在理论上有很大意义[5]，目前临床常用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂如法莫替丁、奥美拉唑等;常用的止血药物为血管升压素及其类似物、生长抑素及其类似物如奥曲肽等。可予辅助口服凝血酶口服液及云南白药或胃管内注入冰盐水+去甲肾上腺素进行局部止血治疗。

　　对于生命体征稳定的病人行胃镜检查可在内窥镜下行止血治疗，可直接对出血灶喷洒止血药物或局部注射血管收缩药或硬化剂，对于确定出血的血管可行高频电凝止血、激光止血或放置缝合夹子[6]。对于内镜下无法止血或无法明确出血位置的患者可行DSA血管造影术，明确出血血管后可行血管内灌注收缩药或人工栓子。出血性胃炎和应激性溃疡同属急性胃黏膜病变的疾病。对急性出血性胃炎首先应积极内科治疗，无效才考虑手术，而应激性溃疡大出血的患者可先试行内科治疗，效果不佳者应积极手术，否则会失去手术良机。本文中有3例急性胃黏膜病变患者给予非手术治疗，止血效果明显。

　　本文中因消化性溃疡而出血的患者为41例，胃溃疡出血者为20例，十二指肠溃疡出血者为21例。其中，28例患者行非手术治疗，止血效果良好，包括7例采取内镜下止血治疗、5例采取DSA介入栓塞治疗、16例仅采取抗酸止血治疗。文中1例胃黏膜下血管畸形出血，于内镜下发现出血病灶后，予止血夹夹闭出血血管，获得良好效果。

　　3.3 上消化道出血的手术治疗 急性上消化道出血经内科积极治疗大多数可以止血，如超过24～48h仍未能止血者,应考虑紧急手术治疗,手术指征是：(1)出血量大,短期内出现休克,经短时间快速输血,血压仍不稳定者,说明出血速度快,应及时手术;(2)经过相当时间的非手术治疗，大量输血，血红蛋白仍不见上升，说明出血不能制止者;(3)出血停止后又复发或血压稳定后又出现休克者;(4)老年患者及合并其他脏器疾病者，对失血耐受性差，应较早考虑手术。

　　文中13例消化性溃疡出血患者因非手术治疗效果不明显而行外科治疗，均行远端胃大部切除。另外，胃癌出血4例均行外科治疗(3例行根治性远端胃大部切除，1例行根治性近端胃大部切除)。

　　胃十二指肠溃疡出血的手术治疗首选胃大部切除术,既可控制出血,又可根治溃疡。有困难者为十二指肠后壁溃疡出血的处理，如溃疡位置很低又不能切除，若单纯行病灶旷置术，则术后有再出血的可能。可切开十二指肠前壁，在直视下缝合溃疡面，同时结扎胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉，达到可靠的止血后，再行溃疡旷置的胃大部切除术，效果满意。

　　手术探查方法：急诊进行剖腹探查术应全面仔细探查，应首先探查常见出血部位胃、十二指肠，若触及质硬肿块，考虑恶性病变，则遵循肿瘤切除的一般原则，并行术中冰冻病理检查。胃和十二指肠病变未侵及肌层、浆膜时，表面观察及触诊往往均无特殊发现，应纵形切开胃前壁，进行胃内探查。切开胃壁时要结扎所有的黏膜下血管，以免因胃壁切口出血而影响胃内探查，切口不宜太小，可长达10cm 或更长，以便在直视下检查胃内壁的所有部位。胃内未发现明显病变时，可用手指通过幽门或切开幽门探查十二指肠球部后壁是否有溃疡存在。找不到出血原因时，不宜轻易做盲目性胃大部切除术，应进一步探查肝、胆总管、胰腺,如仍未发现出血灶，应进一步探查空肠上段。对空肠的探查，除用一般方法外，可利用无影灯透照或分段夹闭肠管观察。探查过程中要谨防病灶的遗漏，特别注意有时存在两种疾病,如果术中找到一个病灶，就急于决定术式，就有可能遗漏真正的出血病灶，而造成术后再出血。此外，术中还可以配合纤维内镜、血管造影等项检查，以求确切找到出血的部位。

　　上消化道出血的正确诊断十分重要，这决定了将要采取何种治疗措施。对原因明确的上消化道出血，较易制定合理的治疗策略，但对原因不明的病人，在保守治疗与手术治疗间往往犹豫不决。对这类病人，非手术治疗无效时，不应进行过多的检查而延误手术时机，必要时可做手术探查。根据探查结果,选择适当的术式进行治疗。

　　总之，上消化道出血是临床常见急重症疾病，外科医生处理此种疾病应及时果断，应根据不同的出血类型及严重程度，采取不同的治疗手段，做到个体化治疗。

　　【参考文献】

　　1 张敏红， 徐雷鸣， 桑玉尔，等. 94例难治性上消化道出血患者临床分析. 上海交通大学学报(医学版)，2006，26(4)：436-437.

　　2 徐海栋，刘博，李兆申.消化道出血诊断与治疗研究近况.国外医学•消化系疾病分册，2003，23(3)：144-147.

　　3 叶奇勋，陈贵孝，许合林，等.手术治疗上消化道出血166例临床分析.第一军医大学学报，2001，21(3)：211-212.

　　4 杨云霞，张营.急性上消化道出血43例诊治体会.山东医药，2007，47(25)：117.

　　5 汪鸿志. 上消化道出血的诊断与治疗.新医学，2006，7(12)：814-816.

　　6 蒋庆安，唐军梅，陈纯，等.急诊内镜诊治急性非静脉曲张性上消化道出血的临床价值.广西医科大学学报，2006，23(6)：1014-1015.