留置胃管反复洗胃在急性重症有机磷农药中毒救治中的应用研究
发表时间：2012-08-13 浏览次数：630次
作者：凌永体,李天资,李锦忠,陆启峰 作者单位：右江民族医学院附属医院急诊科，广西百色 533000
【摘要】 目的 探讨口服急性重症有机磷农药中毒(ASOPP)病人胃肠道净化的最佳方法。方法 44例ASOPP病人在常规洗胃、导泻的基础上，留置胃管反复洗胃作为研究组，37例常规治疗为对照组。比较两组病人的疗效、阿托品和氯磷定用量的差异，CHE活力上升速度、病人昏迷持续时间、中间综合征发生率的差异。结果 研究组阿托品(202.4±55.3 mg)、氯磷定(11.2±2.1 mg)用量少于对照组(325.0±87.6 mg、15.5±2.8 mg，P<0.01);CHE活力上升至正常的30%(35.0±13.0 h)和50%(47.3±10.1 h)的时间，病人昏迷持续时间(49.8±10.5 h)、住院时间(22.8±32.5 h)均明显短于对照组(57.6±14.4 h、75.3±9.6 h、68.9±11.3 h、26.2±40.6，P<0.01)，中间综合征发生率(6.8%)明显低于对照组(24.3%，P<0.05)。结论 留置胃管反复洗胃可及时、有效清除ASOPP病人胃肠道的毒物，提高疗效，减少并发症的发生。
【关键词】 急性重症有机磷农药中毒;留置胃管;洗胃;阿托品;氯磷定
尽早洗胃、导泻是临床清除口服有机磷农药中毒的常用方法。但是临床发现，单纯一次洗胃或导泻远远不能彻底清除胃肠道内的毒物。文献报道，对急性重症有机磷农药中毒(ASOPP)11天后死亡的病人进行尸体解剖，病人胃肠道内仍然有农药存在。因此，如何彻底有效清除胃肠道内尚未吸收的毒物，对ASOPP病人的成功抢救有重要的临床意义。我院自2002年1月至2006年12月对收治的口服ASOPP病人采用留置胃管反复洗胃的方法清除胃肠内尚未吸收的毒物，取得满意临床效果，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 以我院2002年1月至2006年12月期间的ASOPP患者44例留置胃管反复洗胃作为研究组;同时以我院2002年1月前常规治疗的37例为对照组。全部病例均符合ASOPP的诊断标准[1]。两组病例年龄、性别、中毒途径、昏迷程度、伴呼吸衰竭、休克、毒物种类及就诊时间等方面差异均无显著性(P均>0.05)。见表1。两组病人血清CHE活动测定均为0活力单位(纸片法，正常值为80%活力单位)。
2.研究方法 对照组予常规洗胃、导泻、输液、利尿、静注阿托品、肌注氯磷定、吸氧、抗休克等常规治疗。研究组44例患者入院确诊后立即予24～25大号硅胶胃管经口插入胃腔，接电动洗胃机先抽吸胃内容物，然后每次注入清水洗胃液400 ml，直到洗出胃液完全澄清无味，洗胃液总量1500～4000 ml，后改用常规留置鼻胃管，行持续胃肠减压，每2～4 h重复洗胃一次，每次洗胃生理盐水总量1000～3000 ml，直到减压器内液体无农药味，拔出鼻胃管，共重复洗胃5～6次，生理盐水灌肠每次250～300 ml，重复灌洗间隔时间与洗胃相同。同时输液，利尿，静注阿托品针，肌注氯磷定，吸氧等内科综合治疗，并根据病情，对昏迷、呼吸衰竭、心脏骤停、休克患者给予气管插管[2]，建立呼吸机通气，行心肺复苏，抗休克等及时治疗措施。所有病人每天动态监测CHE，每12 h一次;记录阿托品和氯磷定的用量;记录病人神志转清及住院时间。比较两组病人阿托品和氯磷定用量的差异，CHE活力上升速度，昏迷及住院时间的差异，中间综合征(IMS)发生率的差异。
表1 两组的一般情况比较(略)
3.统计学方法 数据用SPSS12.0软件处理，计量资料均数和标准差用-±s表示，两组之间的比较用独立标本t检验，率用%表示，两组之间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组疗效比较，治愈率及病死率差异有显著性意义(P<0.05);IMS发生率明显低于对照组(P<0.05);见表2 。两组病人阿托品和氯磷定用量，CHE活力上升至正常水平的30%和50%的时间，病人昏迷持续时间，均有显著性差异(P<0.01)。留置胃管反复洗胃组病人阿托品和氯磷定用量明显少于对照组;CHE上升至30%和50%的时间、昏迷持续时间及住院时间明显短于对照组(P<0.01)，见表3 。
表2 两组疗效比较(略)
表3 两组病人药物用量、CHE恢复至正常的时间，病人持续昏迷时间的比较(略)
讨论
有资料显示，ASOPP死亡患者20%与洗胃不彻底有关[3]，洗胃不彻底多为洗胃液总量偏少，胃内毒物没有彻底清除即终止洗胃，洗胃技术不过关，洗胃开始前没有彻底抽吸胃内食物，每次注洗胃液量过大，致使注入洗胃液后，部分胃内容物排入肠道，造成毒物大量吸收。有研究发现，经口服ASOPP患者在彻底洗胃后数小时，胃内仍有大量的农药成分，其含量与血浆中的农药含量呈正相关。胃肠分泌形成胃肠道血浆胃肠道循环，血浆浓度越高，胃肠分泌越多，而且此时分泌的有机磷农药往往为氧化型，即增毒型，增加了救治难度[4]。
我们研究发现， 留置胃管反复洗胃组病人的治愈率高于常规组，阿托品和氯磷定用量明显少于对照组，CHE上升至正常30%～50%的时间，病人昏迷持续时间，住院时间也明显少于对照组，IMS并发症明显减少。分析原因可能为：①留置胃管反复洗胃，同时生理盐水反复灌肠冲洗和持续鼻胃管胃肠减压，能有效地清除胃肠道内分泌的毒物;②阻断了肝肠循环，避免由血液经过胆道和胃肠黏膜反弥散重新分泌入肠道毒物重新吸收入血液;③弥补了常规方法导泻失败的不足。临床发现，常规应用硫酸镁或甘露醇导泻并不能达到预期的效果，许多病人入院后，前2～3天常常不能很好通便，甚至根本无大便，其原因在于，ASOPP早期抢救中，持续大量阿托品等抗胆碱能药物应用，导致胃肠道蠕动明显减少，排便困难。间断生理盐水灌肠，反复洗胃和持续胃肠减压，可以保证胃肠道内残毒得到有效清除。由于胃肠道残留毒物进入血液的途径被及时，有效阻断，因此，阿托品和氯磷定等解毒剂用量自然相应减少，病人持续中毒的可能减少，CHE恢复加快，病情好转所需时间减少，并发症少，治愈率高，住院时间短，大大减轻病人经济负担。同时，留置胃管反复洗胃保证了胃肠清洁，避免了毒素的吸收入血和肠道细菌的异位感染，从而减少了机体感染的机会，避免了IMS、MODS的发生或进一步加重。
总之，及时彻底的胃肠道净化是救治ASOPP成功的重要环节，而留置胃管反复洗胃，同时持续胃肠减压和生理盐水灌肠清洗是保证胃肠道净化得以实现的切实可行方法，值得临床推广。
【参考文献】
[1]秦桂玺.有机磷杀虫药中毒[A].叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004，961-966.
[2]凌永体，李锦忠，黄顺忠，等.气管插管与洗胃同时进行抢救急性重症有机磷农药中毒体会[J].右江医学，2007，35(1)：73.
[3]张 力.25例有机磷农药中毒死亡原因分析[J].危重病医学，1997，3(2)：119.
[4]赵华月，主译.哈理逊内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，1994，2544.
