韩新巍式胃底堵瘘支架治疗食道胃吻合口瘘
发表时间：2012-08-28 浏览次数：574次
作者：李广润 作者单位：江苏省金湖县人民医院
【摘要】 目的 探讨韩新巍式胃底堵瘘支架治疗食道—胃吻合口瘘的效果。方法 在X线引导下放置9例胃底堵瘘支架。结果 9例患者均一次放置成功，瘘口封堵效果良好。结论 韩新巍式胃底堵瘘支架设计科学，操作方便，效果良好，值得推广。
【关键词】 食管支架; 食道胃吻合口瘘
食道胃吻合瘘是食道癌、贲门癌、胃癌术后常见的并发症之一，外科需再次手术，手术难度较大，内科治疗时间较长，疗效欠佳，病死率较高。我院近几年根据地区特点，采用韩新巍式堵瘘支架治疗，取得良好的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 本组9例为我院2004～2006收治的患者，男7例，女2例，年龄53～74岁，平均年龄65.7岁。1例食道上段癌颈部吻合，1例食道中上段癌主动脉弓上吻合，6例食道中下段癌弓下段吻合，1例胃底贲门癌主动脉弓下吻合。术后约1周后患者出现咳嗽、胸痛、发热，此时均未拔胸腔引流管，引流管引流出淡红色有酸臭味浑浊的液体。患者明显呼吸不畅，听诊时患侧呼吸音减弱，有明显湿啰音。其中有2例患者胃肠减压引流管也有明显酸臭味浑浊液体。经吞服碘造影剂及美蓝对比剂多角度，多方向观察证实为食道胃吻合口瘘，同时作胸液分析也确诊。其中7例食道胃吻合口胸膜腔瘘，2例为食道胃吻合口纵隔瘘。
1.2 方法 术前常规碘剂造影明确瘘口位置及大小。选用南京微创公司产韩新巍式胃底镍钛记忆合金堵瘘支架，直径规格16，18，20，22 mm，长度40～120 mm，丝径0.10 mm，上段与常规堵瘘支架一样，两个球形膨大区，与食管相贴。在胃腔内呈伞状，打开后与胃底或残胃上方相贴。术前20 min肌注6542 10 mg，减少口腔消化道和呼吸道分泌物。体质虚弱和疼痛明显者，可以肌注杜冷丁75 mg。术前10 min用利多卡因黏膜麻醉，减少咽部反射和降低咽部不适，用血管性介入的泥鳅导丝让患者吞服到胃内，透视下确保导丝在胃内，再沿导丝套入cobrq导管，抽出导丝注入碘造影剂，证实观察到胃黏膜，套入交换导丝。再沿交换导丝套入支架输送器。支架在装入输送器之前，上端预先穿入手术7号丝线或由厂家提供的降落伞丝线，作为外固定线。输送器送入胃内后，固定住内套管，缓慢退出外套管释放支架伞部，整个输送器向上提拉，使支架伞部紧贴胃底，边向上提拉边退外套管至支架完全释放。支架上端超过瘘口4 cm。退出输送器后，向上提拉外固定线，再次使支架紧贴胃底，体外固定丝线。支架植入术完毕后，口服碘造影剂观察堵瘘是否成功。
2 结果
2.1 疗效 本组9例患者均一次植入成功，术后口服造影剂均顺利进入胃腔，未见有造影剂外溢现象。瘘口完全堵住。胸膜腔情况交给胸外科引流冲洗抗感染等等。术后禁食3 d，常规术后给予庆大霉素8万单位，口服，每日3次，和消炎痛肛栓塞肛，每日2次。2例患者当晚疼痛明显，给予杜冷丁75 mg肌注，术后第3天第6天均行造影观察，示瘘口封堵成功。此时胸腔引流管引流液也逐渐变清，无臭味。患者体质明显好转，精神面貌大为改观。
2.2 随访 本组9例患者中有7例2个月后通过外固定线回收了支架，造影示瘘口完全长好。2例未取，作为永久性支架存留。术后我们一直随访，1例2个月并发消化道出血，失血性休克死亡，1例6个月因多脏器转移死亡，7例1年生存良好，1年以后未再随访。
3 讨论
食道胃吻合口瘘是外科术后一个棘手的并发症，外科治疗为再次开胸行瘘修补术，或者切除坏死组织再次吻合等。保守治疗的三管疗法：持续的胃肠减压，空肠造瘘，和鼻管营养，时间较长，难以控制继发感染，食道胃底瘘产生的原因较多，大多与手术有关，为手术操作不当，吻合器型号选择与食管内径不一致，未装底座垫或装反，漏钉或食道胃对合未达到指定界限(1～2 mm)，引起切割不全，钉合不全等。食管荷包缝合不佳，游离胃体过分牵引挤捏胃壁或者损伤胃网膜血管，引起胃壁损伤缺血坏死穿孔;胃游离不充分，吻合口张力过大引起吻合口处撕裂及血运障碍;胃肠减压不畅，引起胃过度膨胀，引起吻合口，或者胸腔引流不畅，导致肺未充分复张及胸腔积液影响吻合口愈合[2]。或者术后患者体质虚弱，吻合口生长不良，以及术后未给予正确的对症处理，均易发生食道胃吻合口瘘。有时因瘘口小未能及时发现，导致越来越大，继发感染，水电解质平衡紊乱，患者体质进一步恶化，患者病死率高达50%左右。
我们也曾经采用常规管状堵瘘支架，进食后虽没有食物由上端进入瘘口，但卧位或咳嗽及腹压过高时，仍有少量液体进入瘘口，因此以前术后嘱患者半卧位，给患者带来了不便。而现在韩新巍式伞状支架打开后，伞部紧贴胃底，胃内容物就不可能进入瘘口，避免刺激，减少感染机会，患者就很快康复。瘘后胸腔的及时处理也重要，堵瘘仅仅是前提，胸腔处理不好死亡率也很高。
堵瘘支架移位和脱落是经常发生的，在此基础上我们加了外固定线，支架植入后固定在体外，我院9例患者均没有移位和脱落，作为永久性支架的2个月后抽出固定线。如取出支架只需套入回收管，拉紧固定线即可。
胃底堵瘘支架操作和普通支架没有区别，简单易学，价格低廉，故值得推广。
【参考文献】
[1] 韩新巍，吴 刚，马 南，等.蘑菇状覆膜内支架的设计和在食道胃吻合胸腔瘘的应用[J].介入放射学杂志，2003，12(6)：428430.
[2] 马金山，努尔兰，王小雷，等.食道癌贲门癌机械吻合术后消化道瘘治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2005，21(1)：45.
