肠外瘘18例临床分析
发表时间：2012-07-12 浏览次数：546次
作者：唐红明,李力成,孙维华 作者单位：湖南省怀化市第二人民医院靖州新院，湖南怀化 418400
【关键词】 肠瘘;外科治疗;营养支持;生长抑素
肠外瘘是腹部外科常见而严重的并发症及危重症。继发于手术、损伤、炎症、感染等。主要为手术所致，我院从1998年7月～2007年7月，共收治因手术后所致肠外瘘18例，治疗均获成功，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组患者18例，男12例，女6例，年龄26～72岁，平均36±1岁。18例肠瘘中，高位小肠瘘4例(十二指肠瘘及距Treitz韧带100 cm内的空肠瘘)，低位小肠瘘6例，结直肠瘘8例。瘘的性质:高流量瘘(每日引流量>500 ml/d)10例，低流量瘘8例;管状瘘为15例，唇状瘘3例。致瘘原因：胃大部切除术后十二指肠残端瘘2例，空回肠外伤手术后瘘2例，肠伤寒穿孔修补术后瘘1例，肠梗阻术后空回肠瘘4例，胆道探查术后十二指肠瘘1例，左半结肠术后瘘3例，右半结肠术后瘘3例，直肠Dixon术后吻合口瘘2例。
2.治疗方法 确诊为肠外瘘后即给予禁食、补液、控制感染、通畅引流、胃肠减压及营养支持治疗，加强监测、 维持水电解质平衡、维持器官功能等原则进行治疗，部分辅以生长抑素(善宁或思他宁)。本组4例采用单腔管、14例改用双套管持续负压吸引，2例发现较早的高流量小肠瘘(术后2～6 d)即予手术治疗，发现其腹腔内感染较轻，粘连不重，局部瘘口不大，血运尚好，大量的温盐水冲洗后，用带蒂的大网膜包绕肠瘘，术后继续予冲洗吸引。在营养支持方面，2例高位、高流量瘘的患者全身状况较差，持续采用胃肠外营养(TPN)治疗28～42 d，平均35 d，其他16例早期采用TPN，肠功能恢复后即将肠外营养逐步过渡到肠内营养，逐渐取代TPN。在TPN早期，部分病人加用生长抑素。在出现瘘后3～6个月内3例感染控制彻底、一般情况较好的患者予以择期确定性手术治疗，2例肠梗阻术后回肠瘘、1例结肠唇状瘘行瘘口楔形切除缝合术。
3.结果 全部病例治疗均获成功，随访1～7年，其中有3例腹痛腹胀不适经对症处理后好转，1例排大便困难，扩肛后好转，1例发生消化道出血，经保守治疗出血停止;1例病人出现急性肾功能衰竭，经血液透析2次后，肾功能恢复。其余均无异常。
讨论
肠外瘘是腹部外科严重的并发症之一，由于肠道连续性的中断及并发的腹腔感染，肠道的运动、消化和吸收功能均受到不同程度的抑制，一旦发生，病程迁延，自愈率低，病死率高，而且治疗的费用昂贵。然而随着对肠外瘘病理生理的进一步认识，重症监护治疗技术的进步，营养支持的改进和治疗策略的改变，其疗效得到明显的改善，病死率已由过去的40%～65%降低到5.3%～21.3%[1]。肠外瘘导致大量消化液丢失，机体内稳态失衡，营养不良、全身或局部感染。在机体全身炎症反应的基础上，大量的细菌感染导致脓毒症，进一步发展成多器官功能障碍综合征(MODS)，成为病人死亡的主要原因[2]。因此，控制感染成为良好预后的关键，而控制感染主要在于建立畅通的引流，本组18例肠外瘘的治疗中，有14例原先的被动腹腔引流管改为滴水双套管持续负压引流管(黎氏管)，使漏出的肠内容物及时被吸走，未因感染而导致机体内稳态失衡及脓毒症等严重肠外瘘并发症，从而使瘘很快成为可控制瘘，为肠内营养的及早实施创造条件。
目前，肠外瘘有3种治疗方案: 早期确定性手术、自行愈合疗法和择期手术。实施自行愈合疗法和早期确定性手术的关键是早期诊断肠外瘘，特别是对“腔内瘘”即“未成熟瘘”的认识，改善引流，确保肠液经引流管引出，并适时加用生长抑素和生长激素。对于保守治疗的病例，积极处理原发病及并发症，需手术处理时应把握手术时机，笔者认为，术后早期(小于3 d内)发生且有严重的腹膜炎的肠瘘、TPN治疗1周后瘘出量无明显减少者或非手术治疗4～8周后仍未愈合者，应考虑确定性手术治疗[3]。
合理使用生长抑素以减少胃肠液分泌，TPN合并使用生长抑素，第1天即可使瘘出量减少50% [4]。1978年，Dicostanzo [5]提出在应用TPN的基础上加用生长抑素。提高了自行愈合率[6]。合理的TPN治疗可使大部分肠瘘经非手术疗法而自愈，少数肠瘘病人应考虑手术治疗，采用TPN可使小肠瘘的瘘出量减少80%，使瘘口自然闭合率达到70% [7]。但EN更符合生理情况，更有利于维护肠黏膜的屏障作用，避免细菌移位，改善营养状态。在本组18例病人的治疗中，瘘发生的早期(3～5天) 主要给予补液、维持内稳态的平衡，监测主要脏器的功能，同时给予肠外营养。由于长期肠外营养存在代谢障碍、导致肝功能不良及静脉置管等并发症，而且治疗费用昂贵，待病人的一般状况稳定后，我们逐步将肠外营养过渡到肠内营养，而且主要以肉、蛋、鱼、奶、蔬菜汁、果汁、水等饮食品制成，并间断给予商品化的制剂(能全力、瑞素、安素等)。在治疗期间定期监测病人的血生化、血常规、电解质及其他脏器的功能，注意相关并发症的防治，有13例病人瘘口自愈。2例早期手术，3例待炎症控制后行确定性手术治愈。
肠外瘘虽然是腹部外科严重的并发症，但只要深刻掌握肠外瘘的现代治疗理念，保持引流通畅及内稳态平衡、合理的营养支持、注意相关并发症的防治，大多治疗是成功的。
【参考文献】
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