胃肠道间质瘤的临床病理研究察
发表时间：2012-07-12 浏览次数：545次
作者：杨利民 作者单位：湖南省常德市第一人民医院，湖南 常德 415000
【关键词】 胃肠道间质瘤;临床;病理
胃肠道间质瘤(gastro intestinal stromal tumors，GISTs)是消化道最常见的原发性间叶性肿瘤，以往人们依据肿瘤发生部位和形态学表现将其诊断为平滑肌肿瘤和神经源性肿瘤。由于临床医生对GISTs认识不足，常使GISTs的确诊和及时治疗遇到困难。现对我院2002年～2006年收治的32例胃肠道间叶组织来源的肿瘤进行分析，探讨其病理特征及临床诊治方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料：32例GISTs中，男24例，女8例，年龄37～61岁，平均51.5岁。病程7d～6年。临床表现为血便或呕血17例，腹痛13例，腹部包块、腹部不适、排便异常4例，吞咽异物感1例，胃穿孔急腹症3例。内镜下可见息肉样肿物或粘膜隆起。
32例标本均取自我院外科，经固定、切片、HE染色，选用抗体Vimentin Desmin、S-100和CD34。免疫组化采用S-P法。用已知阳性对照，使用PBS代替一抗做阴性对照。
1.2 诊断与治疗
1.2.1 GISTs诊断标准：CD117阳性者或CD117阴性而CD34阳性者，且伴平滑肌和神经双向分化或无分化者，可诊断为GISTs;以Desmin和SMA强阳性，而CD117阴性诊断为平滑肌肿瘤;以S-100阳性，CD117、Desmin、SMA均阴性诊断为神经鞘瘤。
1.2.2 GISTs生物学行为评价：参考Fletcher等推荐的GISTs生物学行为评价表进行评估分级。Vimentin、Desmin、S-100、CD34蛋白阳性染色定位于细胞浆或膜，大多呈弥漫分布。染色结果按阳性细胞的比例分为(-)：阳性细胞数<5%;(+)：阳性细胞数为5%～24%;(++)：阳性细胞数为25%～50%;(+++)：阳性细胞数>50%。
1.2.3 治疗方法：对32例患者均行手术治疗，病理学检查均符合GISTs的诊断。手术切除率为100%，无手术并发症及手术死亡者。根治性切除(肿瘤及所在器官切除)21例，占67.7%;病灶局部切除(肿瘤剔除或距肿瘤边缘3cm切除)11例,占32.3%。术后经病理检查均未见切缘有肿瘤细胞残留。
2 结果
2.1 病理检查结果：术中所见肿瘤从胃黏膜下向腔内生长8例，肌壁间3例，浆膜下1例，肿瘤广泛浸润1例。小肠浆膜外生长3例，肌壁间5例，黏膜下向腔内生长2例。结肠肌壁间生长2例，浆膜外生长1例。直肠2例均为黏膜下生长。肠系膜及后腹膜共4例。
2.2 大体观察：肿块多境界清楚，类圆形，结节状，部分有假包膜。切面灰白、灰红，质韧，部分质嫩呈鱼肉状，伴有出血、坏死、囊性变。
2.3 镜下观察：肿瘤组织主要由两种细胞组成，一种为长梭形细胞，细胞质丰富，嗜酸性，细胞核呈梭形或杆状;另一种为上皮样圆形或多角形细胞，细胞肥胖，胞质少。两种瘤细胞常呈束状、编织状或旋涡状排列。部分病例细胞异型明显，核分裂象增多，可见病理性核分裂象和瘤巨细胞。不少肿瘤伴有出血、坏死及淋巴细胞浸润。本组32例GISTs中梭形细胞型20例、上皮样细胞型8例、混合细胞型4例。
2.4 病理镜检：梭形细胞界不清楚，胞质丰富，淡染，轻度嗜伊红或略嗜碱，可有纤细、长梭形、短梭形或胖梭形、卵圆形，可见核仁。细胞核两端钝圆，部分病例胞质呈空泡状，位于核一端形成核端空泡胞，多呈交叉束状、旋涡状、席纹状及栅栏状排列。上皮样细胞胞浆丰富或透亮，多呈弥漫片状、束状或巢状排列。肿瘤间质可有出血、囊性变、坏死及黏液变，可见炎性细胞浸润。
3 讨论
GISTs的分型与组织学良恶性的关系：本研究证实GISTs非单一分化的肿瘤，具有多向分化。大多数GISTs向平滑肌分化(43.8%)，未分化(25%)，另一些为双向分化(18.8%)和神经分化(12.5%)。本研究中GISTs分为4个亚型：Ⅰ型为向平滑肌分化;Ⅱ型为向神经成份分化;Ⅲ型为向平滑肌和神经成份双向分化;Ⅳ型为缺乏向平滑肌和神经成份中任何类型分化，即未分化型。当前GISTs的良性、交界性和恶性判断标准多参照Amin等提出的标准：①良性：核分裂数<5/50HPF，肿瘤≤5cm;②交界性：核分裂<5/50HPF，但肿瘤>5cm;③恶性：核分裂>5/50HPF，不管肿瘤大小。本文结果显示，平滑肌型大多数为良性，少数为交界性和恶性，神经源型为恶性，双向分化亚型和未分化型为交界性和恶性，提示GISTs的分化型与其良恶性之间有一定关系。
目前临床上对GISTs的治疗效果并不十分满意。治疗仍以手术为主，对无法手术切除或已有转移的GISTs患者进行甲磺酸伊马替尼化疗。结合本文资料，笔者认为手术方式取决于肿瘤大小、部位和术中冰冻切片结果等。发生在胃的间质瘤，可首选胃大部切除术;发生在十二指肠的间质瘤可行保留胰头的十二指肠切除术或胰十二指肠切除术;发生在小肠的间质瘤可行肿瘤肠段切除术;发生于结肠的间质瘤可行左半或右半结肠切除术;发生于直肠的间质瘤可行肿瘤局部切除术。一般情况下无需淋巴结清扫。术后随访监测，复发者单个病灶可考虑手术切除;多发或转移特征者应试行甲磺酸伊马替尼化疗，并监测肿瘤大小及数目的改变。
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