老年急性药物性肝损伤264例临床研究

　　作者：周丹 孟祥伟 徐长研 迟宝荣 作者单位：吉林大学第一医院消化内科，吉林 长春 130021

　　【摘要】 目的 探讨老年急性药物性肝损伤的病因及临床特点。方法 采用回顾性分析方法对264例急性药物性肝损伤患者，参照药物性肝病的诊断标准、国际共识意见分类标准、重型肝炎诊断标准及急性药物性肝损伤因果关系评价标准分析每例病例后应用SPSS120软件对数据进行处理。结果 引起急性药物性肝损伤的药物主要有7类，其中中药占32%、解热镇痛药占30%、消炎药占18%、抗结核药占10%、其他类药占6%、其他抗甲亢药占2%、抗风湿药占2%。青年组与老年组治疗前GGT值及ALP值经比较后有统计学意义。老年组与中、青年组治疗前、后各项肝功差值比较回归分析结果表明中年组与老年组的GGT差值有统计学意义。三组治愈好转率为青年组76%，中年组67%，老年组62%。 结论 老年急性药物性肝损伤的临床特点：临床症状以黄疸为主，纳差其次，腹痛等症状较少见;经过治疗后老年组肝功指标都呈倍下降，但指标仍较正常参考值高;发病后老年人和青年人比较青年人GGT值上升明显，而老年人的ALP值上升较青年人明显;治疗后老年组GGT值下降较中年组下降幅度大;老年组发生肝损伤类型以肝细胞型为主，胆汁淤积型肝损伤较其他两组多见;老年组的治愈好转率较其他两组低。

　　【关键词】 老年人,急性药物性肝损伤,临床研究

　　老年人常会凭经验自服一些对症药品，并偏爱中药，而且出于保健目的老年人也会服用一些保健品，这种非医嘱式的用药方式及滥用中药往往易造成急性药物性肝损伤，肝脏对药物的易感性受年龄、性别、遗传因素、营养状况、药物相互作用、系统疾病等因素的影响〔1〕。由于急性药物性肝损伤临床症状和病理表现变化较多，实验室检查无特异性，而老年人又合并有其他疾病，因此该病常常容易被误诊。本文拟对诊断为急性药物性肝病的老年患者临床资料作较详细的回顾性分析，探讨其病因及临床特点。

　　1 资料与方法

　　11 一般资料及分组 2000年1月～2005年12月在本院住院诊断的急性药物性肝损伤患者共264例。其中男132例(50%),女132例(50%)年龄17～84岁。按年龄分为青年组(<30岁)64例、中年组(30～59岁)148例、老年组(≥60岁)52例。

　　12 研究方法 采用回顾性分析方法,利用病案室计算机检索和手工检索,以药物性肝炎、药物性肝损伤、药物性肝硬变为关键词，剔除不符者，共检索出264例，记录服药史(药物种类、给药方式、症状出现的时间、有无合并用药等)、临床表现、饮酒史、实验室检查(肝功能、各种病毒血清标志物、抗自身抗体、抗核抗体系列、凝血时间、甲胎蛋白等)、B超、CT及MRI检查。

　　13 诊断标准〔2〕 ① 服药后大多在1～4 w内出现肝损害的表现，少数潜伏期可达数月或更长时间。② 部分患者初发症状可能有发热、皮疹和瘙痒等。③ 有肝内胆汁淤滞或肝实质细胞损害的病理和临床征象。④周围血象嗜酸性粒细胞数大于6%。⑤病毒性肝炎的血清学标志阴性(也可能以往为无症状HBsAg携带者，但在此基础上发生药物性肝病)。⑥偶然再次给药后又发生肝损害。以上如有① ，加上② ～⑥中任何二条，并除外酒精性肝病、自身免疫性肝病，遗传性肝病，阻塞性黄疸等其他肝病，再结合临床病程的演变，可明确诊断为药物性肝病。

　　14 临床分型参照国际共识意见分类标准〔3〕 将急性药物性肝病分为三型：(1)肝细胞性损伤：主要表现为丙氨酸转氨酶水平明显升高，常先于总胆红素水平升高和显著大于碱性磷酸酶升高水平，其临床生化的诊断标准为血清ALT升高超过正常值上限的2倍，血清ALP正常;或同期检测的ALT/ALP比值≥5。(2)胆汁淤积性肝损伤：主要表现为碱性磷酸酶水平升高先于转氨酶水平升高，或者碱性磷酸酶水平升高比转氨酶水平升高更明显，其临床生化的诊断标准是血清ALP活性超过正常值上限的2倍，血清ALT正常;或同期检测的ALT/ALP比值≤2。(3)混合性肝损伤：即血清ALT和ALP活性同时升高，其中ALT升高水平必须超过正常值上限的2倍，ALT/ALP比值在2～5之间。

　　15 重型肝炎诊断标准 参见2000年9月西安会议修订的病毒性肝炎防治方案〔4〕。

　　16 急性药物性肝损伤因果关系 通过对青、中、老三组之间的比较，系统分析老年人急性药物性肝损伤后的常见临床表现、易出现的肝损伤类型及发病前后的各项肝功能指标的改变，以国际共识意见作为诊断标准〔5〕。

　　17 疗效判断判断依据 ①治愈：半年内临床症状体征完全消失，肝功能指标降至正常范围。②好转：半年内临床症状和体征明显好转，肝功能指标较治疗前下降。③未愈：半年内症状体症无改善，肝功能指示改善不明显或病情加重。④死亡。

　　18 观察项目及指标 ①引起急性药物性肝损伤的药物种类。②临床症状。③治疗前后的肝功改变。④临床分型。⑤临床关联性评价。⑥治疗与预后。

　　19 统计学处理 应用SPSS120软件对数据进行处理。计数资料用率或构成比表示。采用秩和检验及回归分析比较各组急性药物性肝损伤的肝功指标。

　　2 结果

　　21 引起急性药物性肝损伤的药物种类 引起急性药物性肝损伤的药物主要有7类，其中中药占32%、解热镇痛药占30%、消炎药占18%、抗结核药占10%、抗甲亢药占2%、抗风湿药占2%，其他类药占6%。

　　22 各组临床症状的百分比 见表1。

　　表1 各组急性药物性肝损伤临床症状(略)

　　23 老年组治疗前后的肝功能改变 老年组发生急性药物性肝损伤治疗前后的各项肝功指标的变化(括号内为治疗后值)：ALT(U/L)41188±40205(8013±7349)、AST(U/L)33215±40326(10058±12335)、GGT(U/L)32536±28531(14463±15672)、ALP(U/L)23338±21216(10451±5607)、TP(U/L)6520±852(6728±792)、ALB(U/L)3654±709(3333±709)、TB(U/L)14662±15807(7096±7964)、DB(U/L)8748±9479(3544±4779)、PT 2709±3354 s。

　　24 老年组与青中年组治疗前各项肝功指标比较的秩和检验结果 见表2。

　　表2 老年组与青中年组治疗前肝功能指标检验结果(略)

　　其中只有青年组与老年组的治疗前GGT值及ALP值经比较后有统计学意义分别为P=0019，P=0037)，其他无意义。

　　25 老年组与中青年组治疗前后各项肝功差值比较回归分析结果 见表3。

　　表3 老年组与青中年组治疗前后肝功指标检验结果(略)

　　结果表明，只有中年组与老年组的GGT值有统计学意义(P=0037)

　　26 各组急性药物性肝损伤分型百分比 见表4。

　　27 各组治愈好转率 急性药物性肝损伤诊断明确后，及时停用损肝损药物并配合全面的内科保守治疗，青年组的治愈好转率为76%，中年组为67%，老年组为62%。

　　表4 各组急性药物性肝损伤分型(略)

　　3 讨论

　　在本次调查的病例中由于中药引起的急性药物性肝损伤占32%。与文献报道的30%～32%一致 〔6〕。老年人更容易选择中草药治病，因为他们普遍认为中草药效果好和副作用小，而忽视了其潜在的危险性，结果中药药物性肝炎的发生机率增大〔3〕。而在问诊过程中并不提及，这提示我们在今后的临床工作中要详问病史以免漏诊。其他几类药物的致肝损伤性较为明确，其中非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)的广泛应用，其损害也日益增加，在北欧国家，有调查显示NSAID所致的肝损害约占全部药物性肝损害的659%，需引起重视〔7〕。建议老年人勿凭经验服药，一旦身体出现不适应去医院就诊，并严格按医嘱用药。曾有资料显示引起老年人肝损害的药物以抗结核药最常见,其次为解热镇痛抗炎药、抗肿瘤药及中草药,另外还涉及抗精神病药、抗生素、降血糖药、抗甲状腺药、抗真菌药〔8〕。近年有研究表明药物性肝病占所有住院黄疸病例的2%～5%,占急性肝炎病例的10%，50岁以上患者中达40%〔9，10〕，本研究显示，各组都以黄疸发生率最高，其次为纳差，腹痛症状较少见，而青年组黄疸的发生率所占比例较老年组为少，恶心、呕吐及腹痛症状较常见，这可提示老年人机体的反应性下降。经过系统内科治疗后老年组肝功指标都呈倍下降，但ALT、AST、GGT、TB、DB等指标仍较正常参考值高;青年组与老年组的治疗前GGT值及ALP值经比较后有统计学意义，说明发病后青年人的GGT值上升较老年人明显，发病后老年人的ALP值上升较青年人明显，其他指标经比较后无差别。这两个指标可以作为我们在今后诊断老年药物性肝损伤时值得注意的特点。经治疗后老年组GGT值下降较中年组下降幅度大。各组均以肝细胞型多见，而以青年组最多见，而胆汁淤积型则以老年组为最多见。本研究亦显示，急性药物性肝损伤经治疗后一般预后较好〔11〕，三组的治愈好转以老年组最低，提示老年人的肝脏恢复过程较中、青年人差。相关分析结果不能说明年龄越大发病时间就越长。

　　【参考文献】

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