腹内疝所致肠梗阻56例分析
发表时间：2012-04-25 浏览次数：525次
作者：曲学忠 李衍杭 冯基业 韩玉娟
腹内疝临床较少见，该病以机械性肠梗阻为主要临床特征，内疝所引起的急性肠梗阻能够很快导致肠管绞窄坏死。一旦疑及此病应立即手术，解除梗阻，消除疝环，妥善处理并发症。因腹内疝性肠梗阻术前确诊较困难，手术探查是明确诊断与治疗的主要手段。腹部各种手术应严格遵守技术要求，防止出现异常孔隙、减少粘连因素是避免术后腹内疝的关键。自1976年9月～2003年12月我们共收治腹内疝性肠梗阻56例，由于本病发病急，病情危险，早期诊断困难，故易延误治疗，为此对其病因、诊治与预防进行探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例患者中，男44例，女12例，年龄14～70岁，平均42岁，发病至手术时间为8h～3个月，平均3天。
1.2 病例类型 先天性大网膜裂孔疝2例，占3.6%;肠系膜裂孔疝1例，占1.8%。后天性各种腹部手术所致内疝52例，占92.8%，其中胃大部切除BillrothⅡ式术后所导致吻合口后内疝16例，直肠癌根治术后腹内疝8例，胆道手术T管引流术后内疝5例，肠梗阻术后内疝9例，脾切除手术后内疝2例，阑尾切除手术后内疝7例，胆肠内引流术后内疝3例，原肛门再造手术后内疝1例，避孕环穿破子宫进入腹腔，肠管嵌入环内坏死1例。混合型腹内疝1例，占1.8%，为美克尼氏憩室与肠系膜、小肠炎性粘连形成疝环，肠管嵌顿入内而形成混合型内疝。
1.3 临床表现 本组病例均有明显的腹痛、腹胀、恶心或呕吐及进行性加重等症状。查体均有腹部压痛，肠型与肠 鸣音亢进，随病情进展出现腹膜刺激征，病人疼痛难以耐受，呈辗转不安状。腹部平片均示肠腔扩张和多个液平。
1.4 治疗 对疑有腹内疝性肠梗阻的病人，应积极做好术前准备，常规插胃管行胃肠减压，迅速纠正营养、水电解质及酸碱平衡紊乱与休克。原则上应早期进行手术，高度怀疑嵌顿疝症状明显者，则应急诊手术 [1] ，消除疝环、解除梗阻、切除坏死肠袢，尽可能地接近于生理解剖复位，防止腹腔其他脏器和切口污染 [2] 。正确处理并发症，严防再复发。
1.5 治疗结果 本组56例中术前确诊仅9例，确诊率16.1%，手术前高度疑诊为腹内疝患者15例，为25%。由于原来对腹内疝性肠梗阻的认识经验不足与警惕性不高，导致本组初期3例65岁以上年龄的病例，因嵌顿坏死的肠袢面积大，中毒性休克严重，虽进行了手术治疗，但为时已晚而死亡，死亡率为5.4%。其余病例均治愈，治愈率为94.6%。
2 讨论
凡肠管自原来位置通过腹腔中正常或异常孔隙进入腹腔另一腔隙中则称为腹内疝。由于腹腔内孔隙的存在，形成了内环的基础―疝环，肠管就有可能通过疝环而形成腹内疝[3] 。根据疝环的来源，腹内疝可分为以下几种。
2.1 先天性腹内疝 由于先天性腹腔内孔隙所致的腹内疝较少见，所以确诊极为困难，均为术后明确诊断。如先天性发育不良所致的小肠系膜裂孔、胃结肠系膜裂孔、阔韧带裂孔、横结肠系膜裂孔、膈肌裂孔等，均为先天性腹内疝的发生奠定了基础。(1)肠系膜缺损是人类背侧肠系膜的部分退化。(2)缺损或薄弱是胚胎发育期该器官血运不足区的增大而形成。(3)胎儿时期由于盲肠下降，回盲部系膜发生相当快速的延伸，使回盲部系膜形成缺损。(4)当两层上皮相对时，中间缺乏结缔组织基质支持而发生融合，产生间隙或缺损。(5)在胎儿时期，大部分肠管由脐带移入腹腔。在较大压力下可使肠管沿着阻力最小的途径蠕动前进，并逐渐通过肠系膜的薄弱纤维结构而形成腹内疝。(6)在肠管扭转时，肠系膜与后腹膜壁层之间残留空隙，旋转异常及中肠固定不良时易引发该病。本组病例中有3例由此原因而形成腹内疝。
2.2 后天性腹内疝
2.2.1 医源性 某些术式本身可造成腹腔内解剖关系的变化而产生新的空隙，任何腹部手术后均可导致不同程度的腹腔脏器之间及脏器与腹壁的粘连而形成间隙，增加了腹内疝的发生率。
2.2.2 胃大部切除BillrothⅡ式术后形成腹内疝 文献指出，无论是结肠前或结肠后BillrothⅡ式，吻合口后空隙的存在均有可能成为腹内疝性肠梗阻的潜在危险因素。目前临床上多数学者认为，只要吻合口无张力、横结肠不受压迫，输入袢应尽可能短为佳，结肠前以8～12cm为宜，结肠后以4～8cm为宜，本组16例腹内疝均发生于BillrothⅡ式结肠前胃大部切除术后。
2.2.3 直肠癌根治术后腹内疝 本术式后腹腔内可形成两个空隙，一是腹壁造口的结肠与腹壁之间的空隙，若缝闭不良则可造成内疝。二是盆底腹膜缝合不当或术后腹胀所致盆底腹膜裂开，形成间隙，肠管进入即可造成的腹内疝。本组8例发生于直肠癌根治术后，其原因是盆底腹膜缝合不严密、术中麻醉效果不良和术后严重腹胀有关。
2.2.4 胆总管探查T管引流术后腹内疝 T管与腹壁、肝脏、胆总管之间形成的孔隙，肠管可经此孔隙形成腹内疝。本组5例均经手术确诊。
2.2.5 各种腹部手术所致的粘连带与肠管或腹壁粘连形成孔隙引起的腹内疝 肠管进入孔隙后可造成腹内疝性肠梗阻。本组9例为肠梗阻术后，2例为脾切除术后，3例为胆肠内引流术后，1例为原肛门再造术后，7例为阑尾切除术后均属此型腹内疝性肠梗阻。其中2例分别切除80～150cm坏死肠段。
2.2.6 金属避孕环穿破子宫进入腹腔引起的腹内疝性肠 梗阻 由于避孕环进入腹腔后，即为疝环，肠管在蠕动过程中就有机会嵌入疝环，逐渐形成绞窄。本组1例肠管嵌入避孕环而坏死，经手术探查取出避孕环，切除坏死肠管，行断端吻合治愈。
2.2.7 混合型腹内疝 先天性因素与后天性因素同时存在。本组1例由于先天性美克尼氏憩室基础上发生炎性粘连形成腹内疝，肠管嵌入造成腹内疝性肠梗阻。
2.3 术前诊断 几乎全部病例都在剖腹探查时才明确诊断，我们体会的诊断要点是:(1)既往有过腹部手术史与肠梗阻病史。(2)有发病突然重度的急性绞窄性肠梗阻症状，又不能用其他原因来解释时应考虑本病。(3)对肠梗阻病例，腹部查到包块，又不能用肿瘤、肠套叠来解释时。(4)对于长期腹部胀痛不适，突然发生急性机械性肠梗阻，腹部触诊时扪及液气状肠袢，改变体位和多次腹部物理检查时症状恒定无变化。(5)经输液、禁食、胃肠减压6～8h观察无效的病例。以上各种症状的出现，要高度警惕发生腹内疝性肠梗阻的可能性。
2.4 预防 腹内疝性肠梗阻的发生原因，以医源性的外科手术所致最多见，因此在进行腹部手术时，必须采取一系列有针对性和有效的避免术后腹内疝发生的方式方法，尽量减少不必要的创伤。手术部位的创面、脏器不要长时间暴露于腹腔外，要以湿棉垫保护覆盖，创面要缝闭光滑，且不留孔隙。各种吻合口要符合生理要求，无张力，完善腹部术前的准备和术后有效的各种处理，保证胃肠减压通畅，胃肠术后短时间内严禁暴饮暴食和负重，避免长时间卧床，应及早下地活动，以上措施可有效地避免腹内疝的形成，杜绝腹内疝性肠梗阻的发生。
参考文献
1 刘承训.腹内疝的诊治.实用外科杂志，1986，6(2):64-65.
2 张中声，郑扶民，林增源，等.老年急腹症学.天津:天津科技释译出版公司，1997，294-296.
3 李衍杭，吴凌云，孙争文，等.腹内疝40例报告.青岛医药卫生，1993，1:1-2.
作者单位:266041山东省青岛市第三人民医院外科
266042山东省青岛市肿瘤医院外科
266033山东省青岛市海慈医院外科
