22例上消化道重复癌的外科治疗

　　作者：石开虎,吴君旭,徐盛松,张,飞,曹,炜　　作者单位：

　　【摘要】目的 探讨上消化道重复癌的外科治疗方法及疗效。 方法 1999年8月至2009年8月收治食管胃重复癌22例，全组均行手术治疗，一期成功完成根治性全胃切除，食管次全切除结肠代食管、空肠代胃重建消化道17例。近段胃大部切除，食管次全切除，结肠代食管3例，2例手术探查。 结果 全组无围手术期死亡，术后并发颈部吻合口瘘2例，严重心律失常1例，呼吸衰竭1例，肺不张1例，均行保守治疗后痊愈，20例获得随访，1、3、5、10年生存率分别为95%,55%,30%. 5% (19/20,11/20,6/20，1/20 )。 结论 食管次全切除，全胃切除或近端胃大部切除、结肠代食管、空场代胃重建消化道是治疗上消化道重复癌安全有效的外科治疗方法。

　　【关键词】 食管肿瘤,胃肿瘤,多原发性;外科手术

　　[Abstract] Objective To investigate the operative technique and operative effects of esophageal cancer associated with stomach gastric cancer. Methods Twenty-two cases suffered from esophageal cancer associated with stomach tumor had undergone surgical treatment from July 1999 to July 2009. The diagnosis, radical operative methods, and the results were studied. Results Seventeen patients underwent a partial esophagectomy reconstructed with colon and a total gastrectomy reconstructed with p or Braun shaped jejunum. Three patients underwent a partial esophagectomy with of the colon and a total gastrectomy reconstruction with gastrectomy jejunum and only two patients the reconstructed colon failed because of dysplasia of "arc of Riolan." Result: There was no preoperative mortality, six patients had post-operative anastomotic leakage, one patient had cardiac arrhythmia, and one patient had a non ventilating lung。All the post-operative complications were cured. Twenty patient had a followed up at 1, 3, 5 and 10 year intervals with a survival rate of 95%, 55%, 30% and 5% respectively. Conclusion Synchronous a partial esophagectomy reconstruction with colon reconstruction and total gastrectomy or complete gastrectomy with reconstruction with ρ-shaped or Braun shaped jejunum was safe and effective radical operation for synchronous esophageal cancer associated with gastric tumor.

　　[Key words] Esophageal neoplasms; Stomach neoplasms, mutiple primary; Surgical procedures operative

　　肠皆经胸骨后隧道至颈部与食管或咽部吻合，腹腔内结肠行端端吻合，恢复消化道连续性，1例中段食管癌，1例胃体癌探查无法切除，放弃手术，全组手术时间最长546 min，最短175 min，平均262 min。

　　2 结果

　　全组均无围手术期死亡，术后并发颈部吻合瘘2例，严重心律失常1例，呼吸衰竭1例，肺不张1例，均经对症治疗后痊愈，无颈部淋巴瘘、喉返神经损伤、乳糜胸、结肠坏死、腹腔吻合口瘘、肠梗阻等并发症发生，术后2个月所有患者恢复正常饮食，无食物反流、烧心、呕吐症状，营养状况良好。20例获得随访，1年生存19例(19/20)，3年生存11例(11/20)，5年生存6例(6/20)，10年生存1例(1/20)，疗效满意。

　　3 讨论

　　上消化道重复癌的诊断目前主要依赖胃镜及钡餐造影检查，胃镜检查为金标准，一旦漏诊或误诊，将直接影响患者手术术式的选择及预后，为此对于食管癌患者应常规胃镜仔细检查胃部有无病灶，无法完成胃部检查者，同时做上消化道钡餐检查或经治疗肿瘤退缩后重新胃镜取材，必要时结合CT、MRI、PET，提高此类肿瘤的诊断率，减少漏诊[1~4]。

　　由于上消化道重复癌的手术范围较大，手术并发症较多，技术难度偏大，很多患者及诊治医师往往采取消极态度而放弃手术，因而延误了最佳治疗时机，我们体会此类患者应积极采取手术根治，切不可因存在多发肿瘤及手术难度大而放弃手术，一期手术为最佳治疗方法，通过手术患者可以取得与单纯食管癌、胃癌手术相类似的预后结果。文献报道其手术病死率差异无明显统计学意义，本组结果疗效略高于文献报道，可能与手术根治范围，病例选择，及采取多学科综合治疗(如放、化疗，免疫，中医中药治疗)有关[5~9]。

　　此类手术范围涉及颈、胸、腹部，近全消化道，创伤较大，并发症多，如何使患者平稳渡过围手术期，减少并发症的发生，我们体会如下：由于手术创伤大，术前心肺功能的锻炼，解痉，抗感染，吸氧，雾化，营养支持治疗必不可少，术后严密的监测，科学的管理，及时处理发现的问题，往往能使患者顺利患者渡过围手术期。

　　术中精细的操作，合理的消化道重建对患者预后至关重要。对于单纯食管癌术后消化道重建移植物通常选择胃、结肠、空肠。胃由于良好的血运，易伸展性，手术操作简单，能满足绝大多数患者的重建需要而成为首选，但对于食管、胃重复癌而言，胃往往无法完成重建，空肠由于血管方面的限制，易发生扭转坏死等诸多原因在全或次全食管切除重建中临床应用很少，而结肠由于其良好的血运，可伸展性，耐碱性成为重建的首选。本组保留结肠中血管顺蠕动吻合7例，保留左结肠血管，逆蠕动吻合13例皆取得成功，但术中要注意相邻血管吻合支的通畅，离断血管前一定要试夹闭血管3～5 min，仔细观察远端肠系膜边缘血管的搏动情况，正常后方离断血管[10]。同时由于结肠的特殊性，术中易发生污染，术后发生吻合口瘘及纵隔、腹腔、切口感染机会相对较多，术前严格的肠道准备，术中精细地操作可减少此类并发症的发生。本组颈吻合口瘘2例(2/20)，无一例胸腹部切口感染，效果尚满意。

　　本组患者17例采用空肠代胃，空肠袢为ρ袢或Braun氏袢，增加了空肠的储代功能，延缓食物快速进入空肠引起的类倾倒综合征的发生，患者术后饮食恢复良好，饮食量多数接近术前正常状态，同时由于结肠肠腔为碱性，术后无胃代食管后的反酸、烧心、呕吐等反流症状，符合消化道生理，所以患者生存质量较好。

　　采用结肠代食道空肠ρ袢或Braun袢代食管重建消化道为一种安全有效的手术方式。但本手术涉及近全消化道，手术前要充分准备，术中精细操作，术后正确管理为保证手术成功的关键所在。

　　【参考文献】

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