酷似心绞痛的胃食管返流病7例诊治体会
发表时间：2012-04-17 浏览次数：538次
作者：罗东星,成春盈,郭晓燕 作者单位：西安市儿童福利院，陕西 西安 710032;西安交通大学第二医院，陕西 西安 710004
【摘要】目的：探讨胃食管返流病(GERD)引起类似心绞痛症状及心电图STT改变的机制，以指导诊治减少误诊。方法：采用24 h食管下段pH值监测，并同步进行Holter检查，将检查结果与患者主观症状记录进行对照分析。结果：7例在出现主观症状时均同时出现食管pH值下降及心电图STT下移。结论：GERD在食管酸度下降引起主观症状的同时可出现心电图STT改变，经质子泵抑制剂(PPI)治疗后，返流改善同时心电图改变亦消失，采用同步记录食管pH值及Holter以及主观症状，对三者进行对照分析是确诊酷似心绞痛的GERD的有效方法。
【关键词】 胃食管返流病,24 h食管pH值监测,Holter
胃食管返流病(GERD)是一种常见病，胃内酸性返流物刺激食管黏膜常引起烧心等症状，部分患者可引起心绞痛样胸骨后压榨性疼痛，并向肩背部放射，因而易造成误诊。本人在进修期间采用同步记录Holter及24 h食管pH值与患者主观症状三者对照分析方法，成功诊治7例酷似心绞痛的GERD，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 7例中，男4例，女3例，年龄49岁~61岁，平均年龄54.86岁，有高血压病史2例，糖尿病史1例。7例均以心绞痛样胸痛为主要症状，持续时间数分钟至1 h不等，其中1例伴反酸，病史均在6个月以上。既往发作时，心电图检查均有ST段下移及T波倒置或低平，而被诊断为：冠心病、心绞痛。长期口服硝酸甘油、速效救心丸等抗心绞痛药物，效果均不显著，时常发作，入院后，通过询问病史，发现胸痛发作与体力活动无明显关系，餐后卧位时多发，考虑GERD之可能。
1.2 诊治过程 先对7例进行心电图运动负荷试验及纤维胃镜检查，结果显示除2例发现有慢性胃炎外，其余患者均未见异常，然后同步进行24 h食管pH值监测及Holter检查，同时由患者记录主观症状及其发作时间。结果显示：7例24 h食管pH值<4时间百分比均>6%，平均(18.72±12.51)%，长返流次数均大于3次，平均(7.56±4.20)次;Holter结果显示7例均出现ST段压低0.1 mV且持续2 min以上，共11次;7例均出现心绞痛样胸痛症状，共记录9次，除1次外，且同时伴食管pH值<4及心电图ST段压低。GERD诊断确立，停用抗心绞痛药物，改用西沙必利10 mg，3次/d，奥美拉唑20 mg早晚各1次，疗程4周。1个疗程后，7例胸痛症状均消失，复查24 h食管pH值监测，pH<4时间百分比平均(2.97±2.15)%，长返流次数平均(0.14±0.38)次，与治疗前相比差异有显著性(P<0.01)，同步Holter检查STT改变亦消失。
2 讨论
2.1 STT改变的机制 本文7例通过24 h食管pH监测及同步Holter检查与自觉症状进行对照分析，可以看出食管酸度增高与胸痛及心电图STT改变密切相关，酸性返流物刺激食管黏膜引起心绞痛样胸痛的同时，可引起心脏神经血管的继发改变而导致心电图STT改变，其机制可能为：食管黏膜与心脏之间通过迷走神经上下纤维构成一个完整的反射弧，具体途径为：食管黏膜受酸性返流物刺激，产生兴奋经侧迷走神经传入延髓，释放冲动再经迷走神经内副交感神经纤维达心脏，而使冠状血管发生痉挛，心电图出现STT改变[1]，这是引起误诊的主要原因。
2.2 GERD的发病机制 现认为主要是由于下食管括约肌(LES)功能失调，尤其是一过性下食管括约肌松弛(TLESR)，同时存在食管蠕动缺乏及胃排空延缓，使食管廓清能力下降所致[2，3]。内科治疗主要是给予质子泵抑制剂(PPI)及增强胃肠动力药物，抑制胃酸分泌的同时增强胃食管蠕动以改善食管廓清能力，减轻胃内酸性物质返流，本文7例经上述治疗后均取得满意疗效。
2.3 GERD的常用诊断方法包括纤维内镜检查、24 h食管pH值监测以及PPI试验等[4]。GERD的临床表现多种多样，如本文7例均呈心绞痛样发作且同时有心电图STT改变而酷似心绞痛，造成长期误诊，由于硝酸酯类及钙拮抗剂等抗心绞痛药物可使下食管括约肌压力降低而加重返流，因此诊治关键是鉴别诊断。当考虑冠心病可能时，进行内镜检查基层医师一般非常谨慎，且大部分GERD常规内镜检查食管黏膜并无改变即非糜烂性返流病(NERD),本文7例均为此型。24 h食管pH值监测可以明确有无酸性返流，是诊断GERD的较理想方法，若同步进行Holter检查记录心电图变化，并与患者主观症状三者进行对比分析的方法可以明确胸痛症状、食管酸度变化、心电图STT改变三者之间的相关性。因此，对于有心绞痛症状同时有心电图STT改变，给予抗心绞痛治疗效果不明显，心电图运动负荷试验及普通内镜检查阴性，而又高度怀疑GERD者，采取同步24 h食管pH值监测及Holter检查并结合主观症状进行对照分析是一种有效的诊断方法。
【参考文献】
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[2] Wong WM,Lai KC,Hui WM,et al.Am J Gastroenteral[J],2004,99:20882093.
[3] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005：18501853.
[4] 中国胃食管返流病研究协助组.返流性疾病问卷在胃食管返流病诊断中的价值[J].中华消化杂志，2003，23(11)：651654.
