483例内镜下治疗上消化道息肉临床分析

　　作者：欧阳玉洁,龙泽民　　作者单位：深圳市南山区蛇口人民医院消化科，广东 深圳

　　【摘要】目的：探讨上消化道息肉内镜下治疗的方法。方法：对我院2006年4月～2011年3月经内镜下治疗的483例上消化道息肉患者临床资料进行回顾性分析。结果：483例上消化道息肉患者，共摘除1 077枚息肉，用EMR切除4枚，直接用圈套器电凝电切44枚，氩气APC治疗143枚，微波切除412枚，热活检钳切除21枚，直接钳除453枚，其中有8例患者因息肉过大或息肉过多，分2次摘除，摘除成功率100%。12枚息肉切除后即刻有创面渗血，其中电凝电切组出血6例(13.64%)，微波治疗组出血1例(0.24%)，热活检治疗组出血2例(9.52%)，直接钳除组出血3例(0.66%)，EMR及APC组无并发出血，10例给予1∶10 000去甲肾上腺素盐水喷洒或微波凝固或钛夹止血或尼龙绳套扎止血治疗，止血成功，2例自行凝血。110例患者复查胃镜，其中98例(89.1%)无息肉复发，12例(10.9%)复发。其中9例再次以活检钳直接钳除，3例行微波治疗。结论：上消化道息肉是临床较常见病，需积极治疗。内镜下治疗操作简便，有效、安全，首选APC及EMR治疗。治疗后注意息肉回收、病理检查及内镜复查。

　　【关键词】 上消化道息肉,内镜治疗,氩离子凝固术;注射后切除

　　[ABSTRACT] Objective： To discuss the endoscopic treatment for upper gastrointestinal polyp. Methods： Clinical data of 483 cases with upper gastrointestinal tract polyps admitted from April 2006 to March 2011 in our hospital were retrospectively analyzed. Results： In 483 patients with upper gastrointestinal tract polyps， 1 077 lesions of upper gastrointestinal tract polyps totally were removed，including 4 by EMR， 44 by electrocoagulation and electrosection， 143 by Argon plasma coagulation， 412 by microwave excision， 21 by hot biopsy， 453 by direct clamp resection. Eight cases were treated twice because of too many polyps or too large size， and were treated successfully. Blood oozed from the wound surface in 12 cases (1.08%) after excision， including 6(13.64%) with electrocoagulation and electrosection， 1(0.24%)with microwave excision， 2(9.52%) with hot biopsy， 3(0.66%)with direct clamp resection. 10 cases had hemostatic treatment by norepinephrine saline spray or microwave coagulation or titanium clamp or nylon loop ligature. 2 cases had self-coagulation. A total of 110 patients had recheck by gastroscope， in which 98 cases(89.1%) had no recurrence; 12 cases(10.9%) had relapse， 9 cases (8.2%)were treated by direct clamp resection and 3(2.7%) received routine microwave treatment. Conclusions： Endoscopic treatment is of simple operation， effective and safe. APC and EMR treatment is preferred. After treatment， polyps recovery， pathologic examination and endoscopic recheck are also important.

　　[KEY WORDS] Polyps; Endoscopic treatment; APC; EMR

　　上消化道息肉是上消化道较常见疾病，由于息肉有可能癌变，临床上很重视上消化道息肉的治疗。目前内镜下治疗息肉方法较多，为探讨各种治疗方法的有效性及安全性，本文对我院2006年4月～2011年3月经内镜下进行治疗的483例上消化道息肉患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　483例经内镜治疗的上消化道息肉患者，男性179例，女性304例，年龄14～81岁，平均47.1岁。临床表现：上腹隐痛不适，腹胀，消化道出血，无症状或其他原因胃镜检查发现。

　　1.2　主要仪器设备

　　Olympus GIF-XQ-240/260型胃镜，PSD-20高频电发生器，FD-AE圈套器，NM-2000U注射针，抓钳NM-200L-0423， EMTC-1医用微波治疗仪(江苏南通电子计算机厂)， soring HRCO2000系统(德国)，包括氩气发生器和高频电流发生器，胃肠道专用APC 探头，直径2.3 mm，长2.2 mm，钛夹HX-610-090L。

　　1.3　方法

　　按胃镜检查进行术前准备。对拟行内镜下电治疗的患者检查出血常规、凝血时间及心电图。按胃镜常规插镜，治疗方法： (1)对于直径〉0.5 cm可用圈套器完全套住的有蒂息肉采用直接切除法，于基底部圈套住息肉并收紧圈套器，抬起镜端使圈套住的息肉远离胃镜，电凝电切除息肉。(2)息肉过大，圈套器不能完全套住息肉者，采用多块切除法，逐块切除。(3)对于直径〉1.0 cm的无蒂或亚蒂息肉，采用注射后切除法(EMR)。(4)对于直径〈0.5 cm的息肉给予氩气或微波灼除或热活检钳治疗。(5)对于直径0.2～0.3 cm的息肉给予活检钳直接钳除。

　　2　结果

　　2.1　内镜下息肉特点

　　483例上消化道息肉患者共摘除息肉1 077枚，单发379例(78.47%),2枚以上多发息肉104例(21.53%)，最多的1例有息肉40余枚;息肉部位：食管息肉35例(7.25%)，胃底贲门息肉162例(33.54%)，胃体息肉161例(33.33%)，胃角息肉12例(2.48%)，胃窦息肉74例(15.32%)，十二指肠息肉76例(15.73%);息肉形态：大多为扁平、圆形、橄榄形，表面光滑，少数为分叶状、条状，无蒂及亚蒂息肉889枚(82.54%)，有蒂息肉188枚(17.46%);息肉直径：0.2～3.0 cm，〉1.0 cm 者41枚(3.81% )，0.5～1.0 cm者98枚(9.10%)，〈0.5 cm者938枚(87.09% )。

　　2.2　息肉病理特征

　　455例(503枚息肉)患者进行了病理检查，结果：在所有回收标本中，炎性息肉219枚(43.54%)，增生性息肉145枚(28.83%)，胃腺体增生112枚(22.27%)，乳头状增生/瘤12枚(2.39%)，纤维性息肉5枚(1.00%)，异位胃黏膜8枚(1.59%)，腺瘤性息肉2枚(0.40%)，管状腺瘤1例发生在贲门，炎性息肉伴局部腺瘤增生1例发生在胃窦;平滑肌瘤1例，发生在食管;伴不典型增生3例，其中2例发生在食管，1例发生在贲门，食管下段的1例为53岁女性，息肉直径约0.4 cm，为炎性伴鳞状上皮不典型增生;食管上段的1例为34岁男性，息肉直径约0.3 cm，病理为黏膜息肉半局部轻度不典型增生;贲门的1例为60岁女性，息肉直径约0.8 cm，为炎性伴不典型增生。无伴局部癌变病例。

　　2.3　息肉切除

　　1 077枚息肉中，EMR切除4枚，直接用圈套器电凝电切44枚，氩气APC治疗143枚，微波切除412枚，热活检钳切除21枚，直接钳除453枚，其中有8例患者因息肉过大或息肉过多，分2次摘除，摘除成功率100%。

　　2.4　并发症

　　12枚息肉切除即刻有创面渗血，其中电凝电切组出血6例(13.64%,6/44)，微波治疗组出血1例(0.24%,1/412)，热活检治疗组出血2例(9.52%,2/21)，直接钳除组出血3例(0.66%,3/453)，EMR及APC组无并发出血。10例并发出血者给予1∶10 000去甲肾上腺素盐水喷洒或微波凝固或钛夹止血或尼龙绳套扎止血治疗，均止血成功，2例观察5min可自行凝血。未发生穿孔或大出血情况。

　　2.5　随访复查

　　110例患者进行了复查胃镜，随访3个月～5年，其中98例(89.1%)无复发;12例(10.9%)复发。复发患者中9例再次以活检钳直接钳除， 3例行微波治疗;复发患者中胃腺增生4例，增生性息肉3例，炎性息肉3例，炎性增生性息肉1例，胃黏膜异位1例。复发患者中11例再行息肉摘除，1例胃腺息肉未再治疗，再次治疗的患者中3例再次复查胃镜无复发，余8例未再复查胃镜。

　　3　讨论

　　3.1　上消化道息肉发病特点

　　上消化道息肉是常见的一种良性病变，其中以胃息肉发病率最高[1]，本资料中胃底贲门息肉和胃体息肉分别占33.54%和33.33%，炎性息肉及增生性息肉分别占43.54%、28.83%，腺瘤性息肉仅占0.40%，不典型增生3例，2例为炎性伴不典型增生，1例为增生性息肉伴不典型增生。病理学上息肉分为增生性、炎症性和腺瘤性3类，一般认为，炎症性和增生性息肉癌变要经过腺瘤期，但本研究表明炎性及增生性息肉可直接发生不典型增生，导致癌变，以往仅对于腺瘤性息肉提倡积极治疗[2]，对于炎性息肉及增生性息肉也应该积极治疗。不典型增生2例发生在食管，1例发生在贲门，故食管贲门息肉需引起高度重视，积极治疗。

　　3.2　各种内镜下治疗方法的原理、效果及安全性比较

　　内镜下息肉的治疗方法较多，主要有高频电凝电切、APC、微波、热活检钳、射频、激光、套扎等方法。

　　3.2.1　氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)

　　APC是一种新型的非接触性电凝固技术，近年来越来越多报道以此方法治疗息肉。其原理是经离子化气将钨丝电极产生的高频能量传至靶组织，组织表层可获有效凝固，从而起到止血和破坏有关组织等治疗作用。因其凝固深度的自限性〈3 mm及凝固的自动导向性(它可以进行轴向、侧向和自行逆向凝固，几乎可到病变的每一个角落)使息肉切除安全性大大增加。APC适用于较小扁平息肉。本研究经氩气APC治疗息肉143枚，无发生并发出血，复查患者中无1例复发。樊锦河等[3]报道经APC治疗24例消化道息肉，无出血、穿孔等并发症发生，半年后复查均未发现复发，表明经APC治疗息肉是有效、彻底、安全的治疗方法。

　　3.2.2　EMR

　　EMR适合扁平无蒂的大息肉或较大息肉的切除。其原理是通过向病灶基底部注射液体，使病灶与其下方组织距离增加，既可使病灶完整切除，又不损伤下方组织，减少穿孔，理论上EMR相对传统电凝电切的治疗方法更安全、更有效，更有利于标本完全回收及病理检查。本组经EMR切除息肉4枚，完全切除病灶并回收，无出血、穿孔等并发症发生，未复发。有学者采用EMR治疗消化道肿瘤、息肉，全瘤切除率100%，无出血、穿孔等并发症，术后6～12个月复查胃镜无复发[4,5]。Wood等[6]报道经EMR切除消化道息肉，无严重并发症发生，经1年余追踪无复发病例。EMR切除息肉，安全、可靠，可达到根治目的。

　　3.2.3　高频电治疗

　　此技术主要是利用电的热效应产生局部高热，组织细胞水分汽化，蛋白质凝固变性而被切除，使用圈套器电凝电切治疗和热活检钳治疗均属于此类。电凝电切治疗常针对有蒂的大息肉或较大息肉，一般会留有残基或残蒂，由于留有残基或残蒂，有可能出现术后复发。张志华等[7]报道经电凝电切息肉的复发率为6.7%;有时为了减少复发率，尽量彻底摘除息肉，会采取增加电凝电切时间和电凝强度的方法，使残基凝固坏死，但增加了出血、穿孔的机会，本组研究显示电凝电切组无复发，出血占13.64%。热活检钳用于较小的无蒂或有蒂息肉，本研究经热活检钳治疗21枚息肉，全部摘除成功，并发出血2例(9.52%)，随访复查胃镜病例中经本方法治疗未发现复发病例。

　　3.2.4　微波治疗

　　对于较小的息肉也可选用微波、射频、激光等治疗。微波治疗主要是通过微波使组织内的分子发生高速运动，瞬间产生高温使病变组织产生凝固、坏死、脱落，而达到治疗目的。国内较早就开始采用微波治疗息肉，故报道较多，张文全等[8]认为微波治疗息肉无并发症发生，经1～2次治疗息肉完全灼除，随访1～2年无复发。本研究经微波切除息肉412枚，发生出血1例(0.24%)，随访复查胃镜，有3例(2.7%)经微波治疗的患者有息肉复发。射频的本质为200～750 kHz的电磁波，以正弦波释放能量，其生物物理作用包括热效应和非热效应。当它进入病变组织时，局部产热升温，细胞内外脱水、干燥，细胞坏死、组织凝固，达到治疗目的。国内经激光及射频、套扎治疗息肉报道不多，但均表明有良好的治疗效果，并发症不多。王晓峰等[9]报道经激光治疗上消化道息肉57例，所有息肉均成功摘除，未出现并发症。张志昂等[10]报道经套扎治疗消化道息肉，经1～2次套扎均全部成功摘除息肉，无出血、穿孔等并发症。陈万宁等[11]报道射频治疗消化道息肉59例共138枚，全部成功切除，2例并发出血，未行内镜下止血，经静脉输注止血药，成功止血，经2～3周复查无残留病灶。文黎明等[12]报道经1～3次射频治疗胃肠道息肉50例，全部成功摘除，并发出血3例，经临床抑酸、保护胃肠黏膜治疗均止血成功。结合我院治疗经验及国内外息肉内镜下治疗的报道，认为经内镜息肉治疗安全、有效、简便、创伤小，综合评价各种治疗方法的复发率及并发症，APC及EMR复发率更低，并发症更少，更安全、有效。

　　总之，上消化道息肉是临床较常见病，需积极治疗[13,14]。内镜下治疗方法较多，操作简便，治疗有效、安全，首选APC及EMR治疗。治疗后注意息肉回收、病理检查及内镜复查。

　　【参考文献】

　　1　Kamiya T，Morishita T，Asakura H. Histoclinical longstanding follw up study of hyperplatic polyps of the stomach[J]. Am J Gastroenterol,1981,75：275.

　　2　常艳，于晓红，路聪哲.大肠息肉 90例临床及病理分析[J]. 实用医学杂志，2009,25(12)：2045-2046.

　　3　樊锦河，李玉明 ，王亚民，等.氩离子凝固术治疗消化道息肉的临床价值[J].中国内镜杂志，2005,11(4)：394-396.

　　4　彭贵勇 ，房殿春， 李超峰 ，等.内镜下黏膜切除术治疗消化道肿瘤[J] .中华消化内镜杂志，2004,21(1)：5-8.

　　5　马红英， 刘玉成， 杨虹.经内镜粘膜切除术治疗胃息肉28例结果分析[J].中华消化内镜杂志，1999,16(3)：177-178.

　　6　Wood JJ， Lord AC， Wheeler JM.Laparoendoscopic resection for extensive and inaccessible colorectal polyps： a feasible and safe procedure[J]. Ann R Coll Surg Engl,2011,93(3)：241-245.

　　7　张志华.内镜下高频电切治疗腺瘤性胃息肉36 例分析[J]. 浙江临床医学，2006,8(5)：494.

　　8　张文全， 史连和.内镜下微波凝固治疗上下消化道息肉353例临床分析[J].内蒙古民族大学学报(自然科学版),2009,24(4)：444.

　　9　王晓峰， 陈丛明.Nd∶YAG激光经胃镜治疗上消化道息肉57 例[J].中国激光医学杂志，1999 ,8(2)：127.

　　10　张志昂，唐英明，王跃平，等.内镜结扎治疗消化道息肉18 例[J].实用医学杂志，2001,17(3)：205.

　　11　陈万宁，汪敏，林丽立，等.结直肠大息肉射频治疗临床研究[J].中国医药指南，2009,7(10)：320-321.

　　12　文黎明 ，陈先菊， 赵世泉，等.射频治疗胃肠道宽基息肉50例报道[J].中国内镜杂志，2002,12(8)：96-97.

　　13　徐永居，朱海杭，刘军，等.超声内镜(EUS)在上消化道疾病临床应用中的初步探讨[J].实用临床医药杂志(护理版),2007,3(6)： 87-88.

　　14　王建荣，李晓辉，张月华.异丙酚在内镜下球囊扩张治疗上消化道吻合口狭窄中的应用[J]..实用临床医药杂志，2009,13(2)：60-61.