急性重症胰腺炎非手术治疗104例诊治体会

　　作者：单湘湘,范仁根,宋长志　　作者单位：江苏省盐城市第一人民医院老年医学科, 江苏 盐城

　　【摘要】 目的：探讨分析急性重症胰腺炎非手术治疗的效果和中转手术的指征。方法: 回顾分析我院2000年9月至2007年12月对104例急性重症胰腺炎采用非手术治疗的治疗措施及治疗效果。结果:104例中治愈86例(82.6%)，死亡10例(9.6%)，中转外科手术8例(7.6%)，出现并发症24例(23.0%)。结论:急性重症胰腺炎采用积极的非手术治疗可获得满意疗效，中转手术的指征为胰腺坏死组织继发感染、不能控制的胆道感染及治疗期间出现其他外科并发症。

　　【关键词】 急性重症胰腺炎,非手术治疗

　　Abstract： Objective： To investigate the efficacy of nonoperative management and indication of conversive surgical intervention of severe acute pancreatitis(SAP).Methods: From Sep.2000 to Dec.2007,104 patients with SAP were treated by nonoperative management in our hospital. The mortality, complications and indication of conversive operation of these patients were retrospectively studied. Results:86 patients of 104 cases with SAP were cured(82.6% )and 10 patients( 9.6%)died.There were 24 cases( 23.0%) developed various complications in the course of management. Eight patients (7.6%)were converted to surgical intervention. Conclusion: The efficacy of nonoperative management is satisfactory in patients with SAP. If the patient developes pancreatic infection, uncontrolable biliary infection or surgical complications, the surgical intervention must be undergo in time.

　　Key words： Severe acute pancreatitis： Nonoperative treatment

　　急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一种常见且极为凶险的外科急腹症，起病急，进展快，并发症多，死亡率高。如何降低并发症发生率和提高治愈率，目前仍然是治疗中的难点之一。过去主张早期手术治疗，以清除胰腺坏死组织，吸出渗液及腹腔引流，但术后死亡率和并发症并未降低。近年来，非手术治疗被较多学者提倡并呈逐步上升趋势。我院2000年9月至2007年12月，共收治急性重症胰腺炎196例，其中根据病情采用非手术治疗104例，取得良好的治疗效果，现就非手术治疗中的体会报导如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：2000年9月至2007年12月，连续收治的104例患者中，男60例、女44例，年龄11～78岁，平均38.4岁，其中胆源性胰腺炎32例，非胆源性胰腺炎72例，合并高血脂14例，糖尿病18例，冠心病、高血压者10例。就诊距发病时间最短6h,最长7 d。所有患者均有不同程度的腹胀、腹痛、恶心、呕吐及腹膜炎体征。血淀粉酶>正常值的3倍。WBC(16±5.5)×109/L。血糖>6.11mmol/L 11例，血钙<2 mmol/L 13例。血清胆红素和ALT、AKP、γ-GT有不同程度升高。B超及CT提示胰腺不同程度肿胀、炎性浸润、胰周和腹腔液性暗区。入院病例符合国内1996年急性重症胰腺炎诊断标准[1]，参照APACHE2评分，>8分者86例，平均8.5分。Balthazar CT评分平均5.6分，按有无脏器功能障碍分为Ⅰ级和Ⅱ级，Ⅰ级42例，Ⅱ级62例。

　　1.2 治疗方法：一旦诊断确立，在严密监控下采用：①充分有效的扩容，改善内环境，纠正水和电解质紊乱;②持续有效地胃肠减压，禁食、禁水;③合理选用抗生素，预防感染;④胰腺休息疗法，采用施它宁维持治疗及抑制胃酸分泌药物如雷尼替丁及奥美拉唑等;⑤积极的全身支持治疗，输全血、血浆及白蛋白，同时予以全胃肠外静脉营养;⑥重要脏器功能的监测和维护;⑦必要的导泻，减轻肠道压力，降低细菌移位，减少感染发生等综合措施;⑧镇静、解痉、止痛等处理。

　　1.3 结果：104例患者中86例经积极的非手术治疗痊愈，肠蠕动恢复时间平均4.5d，腹膜炎体征明显减轻时间平均为5.1d，平均住院26.8d(22～49d)。死亡10例，其中ARDS 4例，肾功能不全2例，中毒性休克4例。中转外科手术治疗8例，其中4例为胆总管结石、胆总管扩张，2例经积极非手术治疗3d症状明显加重伴发小肠坏死，2例继发胰周感染。在非手术治疗过程中发生以下并发症：麻痹性肠梗阻12例，呼吸窘迫综合征10例，肾功能不全6例，心功能不全10例，休克8例，败血症4例，胰腺假性囊肿8例(4例经定位穿刺最后只有两侧残留小囊肿)。28例合并胆道系统结石的患者在病程后期或出院后3个月内行胆囊切除，或胆道探查取石。出院后病人均得到随访，随访时间为0.5～3年，均未发现胰腺炎复发。

　　2 讨 论

　　自20世纪60年代Watts等应用手术治疗治愈ASP获得成功后，外科手术一直是该病的重要治疗手段。但临床实践证实手术治疗后，患者病死率仍无明显改善[2]。ASP是一种胰腺局部炎症诱发全身炎症反应综合征的全身性疾病，ASP发病时，由于异常激活的胰酶在造成胰腺损伤的同时,也激活了胰腺内的炎症细胞释放炎症介质[3]。后者及胰酶等毒性物质大量渗出，影响各系统和器官功能导致全身急性生理紊乱。早期手术很难将坏死胰腺组织彻底清除，不能阻止胰腺进一步坏死的发生，也难以阻止酶性物质的继续生成和炎症介质的产生而发生的全身炎症反应综合征(SIRS)[4],反而可加重全身炎症反应，可能增加胰腺感染机会从而增加并发症和死亡率，而且胆道梗阻的原因复杂，急诊条件下因病情危重难以行彻底的胆道手术常需再次手术。

　　九十年代以来，非手术治疗逐渐为大家所接受，不少学者提出早期非手术治疗可减少并发症和降低死亡率[5]。 近年来，随着重症监护、影像技术和治疗药物发展，ASP的非手术治疗有了显著的进步，并且带来了治疗策略上的显著变化。目前国内外趋于一致的ASP治疗策略可概括为，在ASP的早期，宜采取器官功能维护为中心的非手术治疗，即便存在无菌性坏死也尽量采取非手术治疗，除非出现坏死感染。非手术治疗的目的是采用内科措施，维持内环境的稳定，提供充分的血容量，防止休克，维持重要器官的功能，控制感染[6]。非手术治疗在死亡率、并发症发生率方面均低于手术组，且病程缩短，可以保护机体安全度过危险期和炎症阶段，防止器官衰竭，比早期手术更为重要。 我院九十年代以后，非手术治疗成为治疗ASP的主要手段，并取得较好的疗效。本报告中,104例病人入院后均先采取非手术治疗，治愈86例，治愈率为82.6%.我们在严密监护下采取抑制胰酶分泌、抗休克、预防感染、改善循环及营养支持治疗等，多可使患者进入恢复期,即使合并有器官功能不全的病例也可通过积极的器官功能的支持和维护获得理想的治疗效果。多数病人的病情得到改善，并发症较少，病死率较低。从本组的资料可见，多数重症胰腺炎可以通过上述非手术治疗获得痊愈，充分说明针对重症急性胰腺炎的发生和发展机制，有选择地采用非手术治疗措施在临床上的可行性。

　　笔者认为,尽管非手术治疗与早期手术治疗相比有突出的优点，但若胰腺大片坏死感染或形成胰周脓肿等，仍需要通过手术来清除坏死组织和充分引流。在强调非手术治疗的倾向的同时，要注意合理手术指征和时机的掌握。手术适应症为：①胆源性梗阻性ASP;②胰腺有明显坏死感染灶;③胰腺脓肿;④胰腺假性囊肿逐渐增大;⑤并发消化道瘘。

　　【参考文献】

　　[1] 张太平,赵玉沛.第七届全国胰腺外科学研讨会纪要[J].中华外科杂志,1999,37:149-150.

　　[2] 严律南.重症胰腺炎的治疗观点:非手术,手术,个体化[J].中国实用外科杂志,2004,21(1):21.

　　[3] 张群华,蔡端.生长抑素和生长激素联合应用治疗重症胰腺炎的临床研究[J].中华外科杂志,2005,6(2):111.

　　[4] Norman J.The role of cytokines in the pathogensis of acute pancreatitis[J].Am surg,1998,175:76.

　　[5] 赵祥,应嘉钧.急性重症胰腺炎的诊治经验[J].肝胆外科杂志,2003,11(1):22-23.

　　[6] Hartwig W,Maksan S M,Foritzik T,et al.Reduction in mortality with delayed surgical therapy of severe pancreatitis[J]. Gastrointest Surg,2005,6(3):481-487.