内镜下黏膜切除术治疗结肠无蒂息肉66例的临床体会

　　作者：高磊,马,超　　作者单位：211100 江苏省南京同仁医院消化内科 236015 阜阳市第二人民医院内科(马超)

　　【摘要】目的 观察内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)治疗胃肠道息肉的临床价值。 方法 对经电子结肠镜检查及病理组织学检查确诊的66例结肠无蒂息肉进行内镜下息肉连同基底部黏膜一并高频电切除，仔细观察残面确定残留情况，观察其感染、出血、穿孔等急性并发症的发生率，并在治疗后3个月复查内镜进一步确定有无息肉组织残留。 结果 64例患者的结肠无蒂息肉通过EMR成功完全切除(96.97%)，2例患者因息肉在3 cm以上未能一次完全切除，2个月后复查再次EMR成功完全切除。无感染和穿孔并发症，6例患者有少量出血(9.09%)，内科治疗后痊愈。 结论 EMR治疗结肠无蒂息肉安全可靠，切除完整、残留率低，可以作为结肠无蒂息肉的标准治疗方法。

　　【关键词】 内镜下黏膜切除术,高频电,息肉

　　息肉是一类从黏膜表面突出到腔内的隆起状病变，而无论其大小、形态和组织学类型[1]。直肠结道是息肉的好发部位，可发生在结直肠的任何部位，所以要求一定要完成全结肠检查，以直肠乙状结肠等左半结肠发生率高。结肠息肉多缺乏特异性症状，往往在内镜检查中发现，因其具有一定的恶变倾向，多主张早期予以切除[2]。随着内镜微创治疗技术的发展，内镜下高频电切除术早已成为胃肠道息肉的首选治疗措施，近年来为了诊断和治疗胃肠道的扁平隆起性病变，在内镜下高频电切基础上发展起来一种新的切除技术，即EMR。我院自2007年6月至2008年6月采取EMR治疗结肠无蒂息肉66例，取得了良好效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者66例，男性39例，女性27例;年龄最小14岁，最大82岁，平均46岁;息肉单发11例，多发息肉55例，共检出息肉108颗。息肉部位：直肠32颗、乙状结肠21颗、降结肠16颗、横结肠11颗、升结肠16颗、盲肠12颗。息肉大小：直径在0.6~1.2 cm 68例、直径1.2~2.0 cm 32例、直径2.0~3.0 cm 6例、直径3.0 cm以上2例。

　　1.2 治疗方法 ①术前准备：详细告知手术的必要性和可能并发症，征得患者及其家属同意并签字，术前1天晚上9时以后禁食，手术当日晨8时开始口服25%硫酸镁100~200 ml，并在上午11时之前饮5%糖盐水或清水2 000~3 000 ml，解大便至呈清水样，术前应用抗生素预防肠道感染。②设备：日本PENTAX EG-2980K电子结肠镜，德国ERBE-ICC200高频电发生器，美国COOK一次性注射针，美国COOK一次性息肉切除器。③方法：常规予以全结肠内镜检查，退镜逐个切除所见息肉。在息肉周围选2~3点于黏膜下注射1：10 000肾上腺素盐水3~10 ml，使息肉及其周围黏膜明显隆起，即抬举征阳性，从而确定病变未累及肌层，应用COOK一次性息肉切除器圈套已经抬举的息肉及少许周边黏膜，通电予以电凝电切，对于扁平息肉尤其是侧向生长型结肠息肉用一次性息肉切除器圈套不能套取者，予以内镜透明膜辅助法黏膜切除术(EMR with a cap，EMRC)，即首先在内镜顶端安装一个EMR专用透明帽，进镜后用正常黏膜抵住透明帽口并将息肉切除器打开，息肉切除器的圈套在透明帽内盘圈展开，对准病变用适度吸引压力将病变吸入透明帽中，收紧圈套将病变束紧后适当提起，通电予以电凝电切，观察切除残端，如有出血予以电凝止血，观察无出血退镜。术后少渣清淡半流质饮食7 d，术后继续应用抗生素3~5天。

　　2 结果

　　64例结肠无蒂息肉通过一次性EMR成功完全切除，(96.97%)，2例患者因息肉在3 cm以上未能一次完全切除，2个月后复查再次EMR成功完全切除。所有病例均无感染和穿孔并发症，6例患者术后1周内有少量出血(9.09%)，内科治疗后痊愈。术后标本送检组织学检查示：直径0.6~1.2 cm 68颗全息肉送检示慢性炎症28颗、管状腺瘤31颗、绒毛状腺瘤3颗、管状绒毛状腺瘤6颗;直径1.2 ~2.0 cm 32颗活检示管状腺瘤19颗、绒毛状腺瘤5颗、管状绒毛状腺瘤8颗、合并黏膜内癌1颗;直径2.0~3.0 cm 6颗病理示管状腺瘤1颗、绒毛状腺瘤3颗、管状绒毛状腺瘤2颗、合并黏膜内癌2颗;直径3.0 cm以上2颗病理均示管状绒毛状腺瘤，合并黏膜内癌1颗。

　　3 讨论

　　1982年全国结肠癌协作组病理学者提出了我国统一的分类规范，将息肉分为5类：新生物性(包括各种病理类型的单发腺瘤或多发的腺瘤病)、错构瘤性、炎症性、化生性及其他如黏膜肥大性赘生物等，其中新生物性即腺瘤性息肉占72.3%[3]。目前大多数的研究证实80%以上的结直肠癌是由结直肠腺瘤演变而来。结直肠黏膜上先发生腺瘤，从腺瘤演变成癌大约需时5年以上，平均5~10年，但也可终生不发生癌变。由于结直肠癌的发生大多需先经过腺瘤期，因此如能及时检出腺瘤并予以切除，则可避免结直肠癌的发生。美国息肉研究组Winawer等人的研究证实内镜检出、摘除腺瘤可使结直肠癌的发生减少76%~90%，Murakami等的研究发现结直肠息肉(70%~80%为腺瘤)患者患结直肠癌的危险性明显上升：若息肉不切除，则日后患结直肠癌的危险为一般人群的8倍;若患息肉而予以切除，虽然日后发生结直肠的危险性仍较一般人群为高，但与患息肉不切除者相比可使结直肠癌发病的危险性减少71%。由此可见，积极诊治结直肠腺瘤是控制、减少结直肠癌发病的重要途径。凡检查发现的结直肠腺瘤均应摘除，以预防日后结直肠癌的发生。

　　在腺瘤性息肉的病理分类中，我们一般依据腺瘤中绒毛状成分所占比例不同(20%及80%)将腺瘤分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤，其中管状腺瘤最多见占70%，绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤分别占20%和10%。不同的病理类型其癌变发生率也不同，但是由于同一腺瘤的不同部位绒毛成分的分布多少不一，因此不同部位钳取活检的病理诊断可以不一致，所以只有将整个息肉切除检查后才能确定为何种腺瘤。同样，由于钳取活检的随机性，有时病理结果不能反应整个息肉的全貌，而有些炎症性息肉、错构瘤性息肉可以合并或并发局部的腺瘤组织，以至于最终发生癌变，所以整块息肉的完整切除就具有非常重要的意义。因此，多数专家建议，在结肠镜检查中，一旦发现结直肠内腺瘤或息肉样新生物，应作内镜下完整切除并送检病理学诊断以判断其良恶性。

　　当腺瘤发生癌变时，如果癌细胞局限于腺管内时则称为“原位癌”，当癌细胞侵入固有膜时则称为“黏膜内癌”，当癌细胞穿透黏膜肌层进入黏膜下层时称为“浸润性癌”。由于结直肠的黏膜层内几乎不存在淋巴管，一般认为黏膜内癌与原位癌均不会发生淋巴道转移，因此只需要行内镜下局部切除即可。本组有4例行EMR治疗的早期结肠黏膜内癌，术后随访3个月到12个月，肠镜随访并原病灶活检未发现复发。吕愈敏等应用EMR治疗45例早期结肠癌，术后随访3个月到12年，无1例复发或转移[4]。而对于浸润性癌，由于黏膜下层有丰富的淋巴管，故有发生转移的可能性，须行根治性手术。但是由于上述随机钳取活检的局限性，故不能单凭一俩处活检来确定腺瘤的癌变与否及浸润深度，而应该在全瘤切除后将全瘤标本仔细切片检查才能最终确定。由此，EMR能够对常规圈套法不能摘除的肿瘤样病灶完整切取活检，以达到病理学诊断定性质、定范围、定深度的理想要求，且对早期结肠癌的检出率明显优于普通活检，在胃肠道息肉诊治中就具有非常重要的意义[5]。

　　EMR是结合内镜下息肉高频电切除术与内镜下黏膜注射术发展而来的一种新技术，在国外最早用于黏膜组织大块活检。1973年Deyhle等首先报道黏膜下注射生理盐水切除结肠无蒂息肉的方法。1984年多田正弘等首次将该技术用于诊治早期胃癌，并将之命名为“剥脱活检术(strip biopsy)”，又称“内镜黏膜切除术(EMR)”。此后，EMR技术得到不断地改进和创新。1989年Inoue等在内镜前端安置透明塑料帽进行吸引、切除，称“内镜透明帽辅助法黏膜切除术(EMR with a cap，EMRC)”，使EMR操作更为简单方便安全，从而使适应证更加广泛。1996年Soehendra等报道了应用食管静脉曲张套扎器进行EMR的方法，进一步增加了安全性，并减少了出血的几率。1994年Takekoshi等发明了尖端绝缘刀(insulated-tip knife，IT刀)，是EMR史上又一次飞跃，它使黏膜切开更安全，也使对较大的胃肠道黏膜病变行一次性完整切除成为可能。这种一次性完整切除较大黏膜病变的方法称为“内镜黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)” [6]。

　　随着EMR技术的发展，其在食管、胃、结肠早期癌中的适应证国内外多数学者已有共识[7]。而EMR在结肠良性息肉中的适应证则愈来愈广泛，除非已经癌变并浸润到黏膜下层并且抬举征阴性，否则大于3.0 cm的腺瘤已经不再是EMR的绝对禁忌证，我国文献报道在0.5~5.0 cm的结肠隆起性肿瘤均一次一块、一次分块或分次EMR完全切除[8，9]。长海医院报道最大13 cm×12 cm直肠腺瘤一次分块切除，1~3个月后复查虽有复发但予热活检钳完全钳除[10]。我们应用EMR及EMRC技术切除胃肠道无蒂息肉，息肉直径在3.0 cm以下者均一次性完整切除，2例3.0 cm以上者间隔2月2次EMR完整切除无残留，从而准确全面地判断息肉性质，并能使该息肉得到根治，而且对于切除癌前病变和一些早期癌有非常重要的临床价值。术后未见感染和穿孔，少数并发少量出血均经内科治疗痊愈，证明该方法安全可靠，值得临床推广。

　　【参考文献】

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　　[3] 郑树.结肠癌//张天泽. 中国常见恶性肿瘤诊疗规范.北京，1990:1-36.

　　[4] 吕愈敏, 顾芳,李玫英,等. 早期大肠癌的内镜治疗，中华消化内镜杂志，2000，17：134-136.

　　[5] 林建江, 崔俊辉,毛伟芳，等.内镜黏膜切除术在结直肠肿瘤诊治中的临床应用价值.浙江大学学报(医学版)，2001，30：161-164.

　　[6] 郭杰芳, 李兆申. 内镜黏膜切除术的发展及临床应用进展.中华消化内镜杂志，2006，23：478-480.

　　[7] 王东, 李兆申. 内镜黏膜切除术的临床应用进展.中华消化内镜杂志，2003，20：283-285.

　　[8] 刘福建, 陈红秋,韦爱昌. 内镜下黏膜切除术在治疗结肠隆起病灶中的应用.中国内镜杂志，2003，9：64-67.

　　[9] 路亮.内镜下高频电凝电切术治疗消化道息肉，安徽医学，2004，05,25(3)：221-222.

　　[10] 于恩达, 孟荣贵, 徐洪莲,等. 内镜黏膜切除术治疗结肠广基大息肉.中华消化内镜杂志，2005，22：299-303.