腹腔镜与开腹手术治疗老年消化性溃疡急性穿孔的对比研究

　　作者：李立志　　作者单位：广西壮族自治区民族医院，广西 南宁，530001

　　【摘要】目的比较腹腔镜与开腹手术治疗老年患者消化性溃疡急性穿孔的临床效果。方法：比较腹腔镜与开腹两种手术治疗52例老年患者消化性溃疡穿孔的疗效，两种术式的手术时间、术后下床活动时间、术后排气时间、术后止痛药使用率、术后并发症发生率、住院时间等影响因素。结果：两种手术的各项指标均有显著差异(P<0.05或P<0.01)。结论：腹腔镜手术修补具有患者创伤小、康复快、并发症少、住院时间短等优点，是治疗老年消化性溃疡急性穿孔较为理想的手术方式。

　　【关键词】 消化性溃疡,穿孔,溃疡,老年人 腹腔镜术 对比研究

　　【Abstract】 Objective:To compare the effect of laparoscopy and laparotomy for acute perforation of peptic ulcer.Methods:Fiftytwo cases with acute perforation of peptic ulcer performed repaired operation were analysed，24 cases were treated by laparoscopy，28 cases were treated by laparotomy.Two methods were compared in operative time，the time of leaving bed to move after operation，discharge gas time after operation，rate of complication postoperation，hospitalization.Results:All indexes were significantly different between laparoscopy and laparotomy (P<0.05).Conclusions:Repair by laparoscopy has many advantages:less invasive，rapid recovery，less complication，short time in hospital.So it's an ideal method to treat peptic ulcer acute perforation of aged.

　　【Key words】 Pepticulcer;Perforation,ulcer;Aged;Laparoscopy;Comparative study

　　急性胃、十二指肠溃疡穿孔是外科常见的急腹症，传统治疗老年患者消化性溃疡穿孔多用开腹手术。随着腹腔镜外科手术经验的积累，腹腔镜胃、十二指肠溃疡穿孔修补术已越来越多的被临床医师用于治疗老年患者消化性溃疡穿孔。2002年1月至2007年12月我院为52例60岁以上患者行胃、十二指肠溃疡穿孔修补术，其中开腹组28例，腹腔镜组24例，现将治疗结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　胃、十二指肠溃疡穿孔52例中男47例，女5例，60～88岁，平均(74±8.74)岁。患者均经手术确诊，从穿孔到就诊最短3h，最长5d，平均16.5h。18例有典型的溃疡病史，术前腹部立体片检查示膈下游离气体40例，诊断性腹腔穿刺抽出黄绿色液体8例，4例有明显的腹膜炎体征行剖腹探查术;十二指肠球部穿孔46例，均位于前壁，直径0.5～1.0cm，胃穿孔6例，位于胃窦小弯侧，直径0.8～1.2cm。术前合并老年慢性支气管炎、高血压、糖尿病36例，术前病情平稳，类风湿性关节疼痛5例。见表1。 表1 开腹组和腹腔镜组患者穿孔位置与术前合并疾病临床资料(略)

　　1.2 手术方法

　　腹腔镜组采用气管插管全麻，在脐下缘做10mm弧形切口建立气腹，气腹压力13mm Hg，放置10mm Trocar后插入10mm 30°腹腔镜;直视下在右锁骨中线肋缘下5cm及剑突下各放置5mm Trocar，先初步吸去腹腔内脓液再探查，若为十二指肠球部溃疡穿孔，直接用30带小圆针的可吸收线纵行修补缝合;若为胃溃疡穿孔，钳取穿孔边缘组织送快速病理检查，排除溃疡恶变后，用30带小圆针的可吸收线纵行修补溃疡穿孔1～3针。穿孔较大或穿孔周围组织水肿明显者，将大网膜填塞入穿孔后再结扎缝合线。检查修补无渗漏后用盐水彻底冲洗腹腔，于Winslow 孔旁放置胶管引流，排出CO2气体，逐一拔出Trocar，缝合脐周戳孔筋膜、皮下，粘合皮肤，5mm穿刺孔敷贴覆盖。开腹组采用插管全麻，行常规开腹溃疡穿孔修补术。

　　1.3 术后处理

　　所有病例术后常规使用抗生素及雾化吸入治疗3d。高血压病患者术后禁食，口服硝苯地平缓释片20mg，2次/d，服药后夹胃管1～2h。所有患者术后静脉注射及口服H2受体拮抗剂3个月[1]。

　　1.4 观察项目

　　(1)手术时间;(2)患者下床活动时间;(3)术后排气时间;(4)止痛药使用率;(5)术后并发症;(6)住院时间。

　　2 结 果

　　52例均顺利完成手术。腹腔镜组术后发生心绞痛1例，肺炎2例，穿刺孔感染2例，药物不能控制的高血压病2例;开腹手术组发生脑出血1 例，肺炎5例，切口感染3例，药物不能控制的高血压病6例，术后血糖升高2例。两组手术及术后情况见表2。 表2 腹腔镜组与开腹组手术及术后情况比较(略)

　　3 讨 论

　　随着消化性溃疡治疗药物的进展，溃疡病治愈率已达90%以上[2]，手术治疗消化性溃疡穿孔只需治疗并发症而不需胃大部切除已无争议[3]。1990年Mouret等[3]首先报道腹腔镜胃、十二指肠溃疡穿孔修补术，此后的研究都证明经腹腔镜治疗消化道溃疡穿孔技术是可行的。腹腔镜溃疡穿孔修补术比开腹手术患者损伤小、瘢痕小、痛苦小、术后康复快、住院时间短，这些对老年患者而言更有重要意义。

　　3.1 老年消化性溃疡急性穿孔的特点

　　3.1.1 老年消化性溃疡症状不典型者居多

　　老年消化性溃疡上腹痛、返酸、烧心感等常见症状多不典型，本组资料显示，58%的患者无典型的溃疡病史，与文献报道一致[3]，可能与老年人对疼痛反应不敏感有关;老年消化性溃疡穿孔由药物引起居多，老年患者由于经常出现腰酸疼痛或上呼吸道感染而服用药物，尤其是非甾体类药、抗感冒药、肠溶性阿司匹林等，最易导致消化性溃疡。

　　3.1.2 老年消化性溃疡合并症较多

　　本组69%(36/52)的患者有高血压病、老年慢性支气管炎、糖尿病、肺结核等慢性疾病，比率明显高于非老年患者，动脉硬化，血管壁脆性增加，更易引起消化道出血、脑出血等并发症。

　　3.1.3 老年消化性溃疡穿孔病死率较高

　　由于老年患者应激力低下，消化性溃疡症状及并发症的症状和体征不典型，容易延误诊断，多脏器功能低下易导致多脏器功能衰竭，增加了老年患者消化性溃疡穿孔的死亡率，文献报道约为1%[4]。

　　3.2 与开腹胃、十二指肠溃疡穿孔修补术相比，腹腔镜胃、十二指肠溃疡穿孔修补术的优势与不足

　　3.2.1 腹腔镜手术创伤小，对机体内环境影响较小

　　开腹手术后切口疼痛，腹腔镜手术则因切口小，减轻了术后疼痛，患者术后使用镇痛剂明显少于开腹组。而开腹手术创伤大，术后疼痛常使患者不敢咳嗽、咳痰，增加了肺部感染的机会，腹腔镜手术患者术后下床活动早减少了坠积性肺炎的发生率。术后疼痛刺激还会诱发或加重心脑血管疾病，手术创伤小则能最大限度的减少相关并发症的发生。

　　3.2.2 与切口相关的并发症及处理

　　传统开腹手术切口感染率可达10%～30%[5]，有的老年患者常合并肺部疾病，气管插管全麻手术后常出现剧烈咳嗽，糖尿病等内分泌疾病也影响切口愈合，此时若合并切口感染，极易出现切口崩裂，重者造成腹腔脏器自切口膨出，常需再次急症手术，开腹组术后1例出现此情况。腹腔镜手术切口感染率虽与开腹手术无显著差别，但穿刺孔感染、脂肪液化较易处理，且不易造成严重的不良后果。

　　3.2.3 减少了医患纠纷

　　老年消化性溃疡穿孔症状、体征不典型，易延误诊断，手术时穿孔周围组织水肿明显，术后容易出现消化道瘘、肠粘连、腹腔感染等并发症，住院时间长，病死率较高，容易引起家属对病情的质疑，腹腔镜影像系统或术中录像，可使患者家属在术中或术后直观了解病情的严重性，使患者理解治疗经过。

　　3.2.4 腹腔镜胃、十二指肠溃疡穿孔修补术缺点

　　研究显示，腹腔镜溃疡穿孔修补术手术时间比开腹手术长，主要是因腹腔镜手术不像开腹手术操作那样迅速，腹腔冲洗时易误吸周围组织，某些部位如脾周的冲洗有一定难度，冲洗的彻底性以及干净度不如开腹手术。故进食后穿孔或穿孔后仍进食的患者，应先用腹腔镜探查，食物残渣较多、腹腔污染较重者镜下处理困难时应及时中转开腹。由于腹腔镜手术无法用手直接触摸，术野、组织质感、色泽与正常视觉有差异，有时较难判别穿孔的良恶性。诊断困难的病例有条件时应行术中病理检查。可疑时要果断中转开腹。

　　我们认为腹腔镜治疗老年人胃、十二指肠溃疡穿孔相对开腹手术具有较多的优势，选好手术适应证是一种很有价值的治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1]李振洪，李立志，黄文文，等.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补辅助H2受体拮抗剂治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(5)：378379.

　　[2]陈荣.洛赛克治疗消化性溃疡的临床分析[J].右江医学，2002，30(6)：493494.

　　[3]Mouret P，Francois Y，Vignal J，et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J].Br J Surg，1990，77(9):10061011.

　　[4]叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：384392.

　　[5]黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：297.