十二指肠乳头旁憩室与胆管结石的关系及内镜下治疗效果

　　作者：王丽娟,史学森,王莲花,李晓兰　　作者单位：包头市第四医院消化内科，内蒙古包头 014030

　　【摘要】目的探讨十二指肠乳头旁憩室(JPD)与胆管结石的关系及内镜下十二指肠乳头切开(EST)碎石取石治疗效果。方法：462例逆行胰胆管造影(ERCP)患者，发现JPD合并胆管结石68例，比较研究JPD与胆管结石的关系，并行内镜下治疗。结果：JPD发现率22.3%(103/462)，JPD合并胆管结石发现率14.7%(68/462)，占JPD 66.0%(68/103);68例取石成功63例(63/68)，成功率92.6%，无JPD的胆管结石167例，取石成功158例，成功率94.6%(158/167)。结论：JPD是形成胆管结石的重要原因，内镜下十二指肠乳头切开碎石取石治疗JPD合并胆管结石安全、有效。

　　【关键词】 十二指肠乳头旁憩室,胆管结石,内镜治疗

　　十二指肠乳头旁憩室临床上并不少见，我院自1998年2月至2005年12月，行逆行胰胆管造影(ERCP)检查462例，发现十二指肠乳头旁憩室(JPD) 103例，其中JPD合并胆管结石68例，对其行EST取石治疗，取得满意效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　我院自1998年2月至2005年12月行ERCP检查462例，男性258例，女性204例，年龄20～85岁，平均年龄46岁。其中JPD 103例;无胆管结石227例，合并JPD 35例;胆管结石235例，合并JPD 68例;68例JPD中单个憩室58例，2个憩室9例，3个憩室1例,憩室大小0.5cm×0.6cm～3.0cm×4.0cm。合并JPD的胆管结石患者 68例为观察组，男38例，女30例，年龄范围25～81岁，平均年龄44岁;无JPD的胆管结石患者167例做对照组，男98例，女69例，年龄范围在23～80岁，平均年龄45岁。两组病例临床表现均为上腹痛、黄疸、腹胀、发热，肝功化验均有谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬门氨酸氨基转移酶(AST)、胆红素(TIB)升高。两组年龄、性别差异无统计学意义，两组病例均行十二指肠乳头切开(EST)取石治疗。

　　1.2 仪器与方法

　　日本富士能电子十二指肠镜(WD-88XU)，Olympus psd-10电凝电切治疗仪，FG-22Q-1取石网篮，COOK公司Tri-25乳头切开刀，斑马导丝，注射针，鼻胆引流管，Microsive Tandemxl CAT NO 3570造影导管，德国Medwork碎石器及带聚四氟乙烯(特氟隆)涂层的LiT2-C2-23.70碎石网篮，金属细螺旋弹簧，碎石用手柄(齿架、螺旋)，日本导津大C型臂X光机。

　　先行ERCP检查，操作过程中注意有无JPD及是否合并胆管结石。如胆总管显影并发现结石后行EST，而后用取石网篮取石，较大结石先机械碎石而后取石。视取石情况决定是否行鼻胆管引流(ENBD)。切口长度根据乳头隆起情况、结石大小及憩室与乳头位置关系决定。

　　1.3 统计学方法

　　资料采用均数±标准差表示，采用χ2检验处理数据。

　　2 结果

　　本组462例ERCP患者中，其中JPD 103例，占ERCP检查总数的22.3%(103/462);胆管结石235例，合并JPD 68例，占ERCP检查总数的14.7%(68/462)，胆管结石合并JPD发生率28.9%(68/235)，而JPD中合并胆管结石患者66.0%(68/103);无胆管结石227例，合并JPD 35例，占ERCP检查总数的7.6%(35/462);无胆管结石合并JPD发生率11.0%(35/227)，JPD中无胆管结石患者34.0%(35/103)，二者差异有统计学意义(P<0.01)，见表1，说明胆管结石发生与JPD发生有关。JPD合并胆管结石68例(观察组)，行EST取石治疗，成功63例，成功率92.6%，行ENBD 7例;对照组167例，取石成功158例，成功率94.6%，行ENBD 12例，二者成功率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。全部患者无死亡病例，未发生穿孔、急性重症胰腺炎和化脓性胆管炎等并发症。JPD合并胆管结石发生乳头明显渗血2例，对照组5例，经喷洒肾上腺素后出血停止;JPD合并胆管结石术后出现一过性血淀粉酶升高3例，对照组6例，经禁食水、静脉滴注奥曲肽、奥美拉唑后正常。术后两组病人1周内临床症状消失，胆总管扩张恢复正常，胆红素及肝功在1周内恢复正常，1周后复查B超未见结石。表1 JPD合并胆管结石与未合并胆管结石JPD发生情况比较(略)表2 两组取石成功率比较(略)

　　3 讨论

　　JPD主要是先天性发育不佳造成十二指肠肠壁局限性向外呈囊状突出。十二指肠憩室发生在降部者最多，66%～95%发生于十二指肠乳头周围，大多为单个。由于检查方法不同，所统计的JPD发病率差异较大，X线钡餐检查的资料为0.016%～5.8%，平均发现2%[1]。

　　3.1 JPD与胆管结石的关系

　　近年来，随着内镜技术的迅速发展，特别是ERCP的广泛应用，JPD的发现率逐渐增多。JPD和胆胰疾病的关系报道也日益增多，据报道JPD合并胆道结石发生率在24%～86%[2]。目前认为JPD与胆胰疾病共存的机制可能为：(1)JPD可能压迫胆胰管，致胆胰液排流不畅，引起胆汁淤积和胆石症或急慢性胰腺炎;(2)JPD可能影响Oddi括约肌收缩功能，引起胆胰液返流，诱发胆胰疾病;(3)JPD内因食物淤积易继发细菌感染，可引起乳头炎和/或乳头功能不全，影响胆泥或胆石的自发排出;同时会增加胆管内细菌感染率，促进胆色素结石形成。本组462例ERCP检查中JPD 103例，发生率22.3%(103/462)，结石发生率14.7%(68/462)，其中憩室内乳头12例，均有胆管多发结石，说明十二指肠乳头结构的破坏程度与结石发生有关;而本组462例ERCP患者中，胆管结石患者235例，合并JPD发生率 28.9%(68/235)，非胆管结石合并JPD发生率15.4%(35/227)，其差异有统计学意义，说明胆管结石发生与JPD有关。

　　3.2 JPD合并胆管结石的内镜治疗

　　本病既往多行手术治疗，但随着十二指肠镜诊疗技术的发展，乳头旁憩室并发胆石症可行EST，成为一种有效的、安全的、能替代十二指肠胆总管吻合的方法。JPD并胆管结石采取内镜下介入治疗，在很大程度上已取代外科手术。EST取石后既疏通了胆道，解除了胆道压力，又减少术后胆总管下端狭窄的可能，降低结石复发的危险。本组68例采用EST取石治疗，63例取石成功，与对照组167例取石成功158例比较差异无统计学意义，且术后两组患者临床症状、肝功能缓解情况无显著差异，说明JPD对内镜下治疗胆管结石的影响是有限的;JPD并胆管结石行内镜下EST取石治疗是安全、有效的方法。但是由于憩室压迫使胆总管走行方向发生改变，因此在操作过程中必须注意在导丝引导下，不断调整切开方向，使乳头切开刀始终沿胆总管肠壁隆起的方向;另外乳头切开长度要根据憩室大小、形态、乳头类型等综合判断，如结石较大，可先行机械碎石后再取石，不可盲目扩大切口，以免引起穿孔、大出血等并发症发生。必要时可先行ENBD，待切缘水肿消退后再行取石。本组有13例先行ENBD，1周后取石成功。

　　随着人口老龄化和饮食结构的改变，JPD发病率越来越高，与之相关的胆道结石病也逐渐增高，而伴随着内镜性能的改进和操作技术的熟练，内镜下微创治疗将成为JPD合并胆管结石患者的首选[3-4]。

　　【参考文献】

　　[1]许国铭，李石.现代消化病学[M].北京：人民军医出版社，1999:745-749.

　　[2]张泰昌，朱美中，耿喜成,等.十二指肠乳头旁憩室的内镜诊断和临床分析[J].内镜，1994，11(5)：286.

　　[3]范文涛,王群伟，李清龙,等.十二指肠乳头旁憩室与胆道结石[J].中国现代医学杂志,2003,13(13):100.

　　[4] Akoglu M,Sahin B,Davidson BK. Extended iransduodenal Sphincteroplasty for bile duct stones aseociated with a periampullary diverticulum[J].Postgrad Med J,1992，68:346.