乳头括约肌预切开术在困难ERCP中的应用体会
发表时间：2011-11-28 浏览次数：437次
作者：李强,袁鹤鸣,韩真 作者单位：241000 芜湖 皖南医学院弋矶山医院消化内科
【摘要】目的 探讨乳头括约肌预切开术在困难ERCP中的应用价值。方法 分析2007年7月至2008年12月331例行ERCP治疗的患者，其中42例常规方法选择性胆管插管困难者改行乳头括约肌预切开术治疗的临床资料，并进行比较。结果 常规组：成功率85.2%，术后第3 h和12 h血清淀粉酶数值分别为(157±49)U/L和(241±37)U/L，术后高淀粉酶血症和急性胰腺炎发生率分别为37.0%和6.6%;PST组：成功率97.6%，术后第3 h和12 h血清淀粉酶数值分别为(164±52)U/L和(229±55)U/L，术后高淀粉酶血症和急性胰腺炎发生率分别为45.2%和7.1%。结论 乳头括约肌预切开术安全、有效，可提高困难ERCP的成功率，但要严格掌握适应证，由经验丰富的医师进行。
【关键词】 预切开术,胰胆管造影,胆道疾病
[Abstract]Objective To evaluate the clinical value of precut sphincterotomy in difficult ERCP.Methods From July 2007 to December 2008,331 patients received routine ERCP in our hospital.42 cases of them were diverted to receive precut sphincterotomy,because selective bile duct cannulation with conventional methods was difficult.Both clinical data were studied and compared.Results Conventional group:the success rate was 85.2%,the measurement of serum amylase at 3 h and 12 h were 157±49 U/L and 241±37 U/L,the rates of postoperative hyperamylasemia and acute pancreatitis were 37.0% and 6.6%.PST group:the success rate was 97.6%,the measurement of serum amylase at 3 h and 12 h were 164±52 U/L and 229±55 U/L,the rates of postoperative hyperamylasemia and acute pancreatitis were 45.2% and 7.1%.Conclusion Precut sphincterotomy is a safe and effective technique and it could increase the success rate of difficult ERCP,but the indications should be grasped strictly and the performers should be experienced hands.
[Key words]Precut sphincterotomy;Cholangiopancreatography;Bile tract disease
内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)已广泛应用于胆胰疾病的诊断和治疗，并取得了良好的临床效果，其操作技术已日益完善。选用切开刀加导丝插管，明显提高了选择性胆管插管的成功率，但仍有5%～10%的患者插管失败[1-3]。提高胆管插管的成功率，是ERCP顺利进行的关键。乳头括约肌预切开术(PST)的临床应用，在一定程度上提高了胆管插管的成功率。我院2007年7月至2008年12月收治行ERCP治疗的患者中，常规方法选择性胆管插管困难者改行PST术，取得良好效果，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院2007年7月至2008年12月收治331例行ERCP治疗的患者，其中42例常规方法选择性胆管插管困难者(常规方法选择性胆管插管失败或不能深部插管，导丝反复进入胰管>4次，判定为选择性胆管插管困难)改行PST术治疗。常规组共289例，男性106例，女性183例;年龄24～90岁，平均(62.5±10.3)岁。PST组共42例，男性18例，女性24例;年龄30～84岁，平均(66.2±9.7)岁。
1.2 方法
1.2.1 器械
采用Pentax ED-3440T电子十二指肠镜、Olympus KD-210Q-0725拉式切开刀、Cook HPC-3针状切开刀、ERBE Icc200高频电发生器等。
1.2.2 操作方法
尽可能完整显露十二指肠乳头，观察乳头走行方向，调整乳头至视野中央的理想位置，针状刀针尖露出3～5 mm，以下行方式从乳头隆起最高处或稍下方自11点钟位向乳头开口处方向逐层切开，切开过程中一旦发现有管口样结构或胆汁溢出即停止，采用超滑导丝试行插管。在切开的乳头前壁所形成的夹角处、胆汁流出处或切开组织有黄染处，插管较易获得成功。PST术后，可根据具体情况决定是否采用标准乳头切开法继续扩大切口并行相应治疗。
1.2.3 观察指标
血清淀粉酶测定采用亚乙基封闭的G7-pNP作底物的酶偶联法(EPS法)，参考值范围0～95 U/L。两组患者分别于术后第3 h和12 h测定血清淀粉酶水平。术后血清淀粉酶水平超过正常值3倍而无临床症状者，称为ERCP术后高淀粉酶血症;同时出现腹痛、恶心、呕吐、上腹部压痛等症状，体征持续至少24 h以上者，称为ERCP术后急性胰腺炎。
1.2.4 统计学处理
两组术后血清淀粉酶数值的比较用t检验，治疗成功率和术后高淀粉酶血症、急性胰腺炎发生率的比较用χ2检验。
2 结果
常规组289例，加上常规方法插管困难、ERCP失败而改行PST者42例，共331例，成功282例;PST组共42例，成功41例。两组治疗成功率、术后第3 h和12 h血清淀粉酶数值、术后高淀粉酶血症和急性胰腺炎发生率之间比较。
3 讨论
随着内镜操作技术的发展，ERCP已不再是原来单一的诊断手段，而成为包括治疗在内的广义的ERCP，并且治疗性ERCP已逐渐成为ERCP的主要内容。PST是在常规乳头括约肌切开术(EST)成熟后逐渐发展起来的一项操作技术，其中用针状刀行PST术仍是目前的主要方法[4]，其目的是找到胆管开口，便于将导丝和导管插入胆总管，从而提高ERCP的成功率，但其合理性仍存在争议，滥用可能会造成严重的后果。
3.1 乳头括约肌预切开术的疗效
本临床资料中，常规方法实际成功率为85.2%，PST组成功率为97.6%，两组治疗成功率之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，这与国内外文献报道基本一致[4～6]，且PST组病例均为常规方法失败者。由此可见，PST的临床应用可以提高胆管插管的成功率，从而提高ERCP的成功率，特别是困难ERCP的成功率。
3.2 乳头括约肌预切开术的安全性
国内外文献对PST并发症发生率的报道差别较大[7～9]，可能与医师操作水平有关。一些研究发现，术后并发症的增加并非预切开本身引起。预切开前往往有胆管插管困难(反复多次插管导致乳头水肿、导丝反复进入胰管或胰管显影等)，增加了术后急性胰腺炎的发生。本临床资料中，PST组和常规组术后第3 h和12 h血清淀粉酶数值之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后高淀粉酶血症和急性胰腺炎发生率之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。由此可见，PST并不增加ERCP术后高淀粉酶血症和急性胰腺炎等并发症的发生率，与常规方法一样具有较高的安全性。
3.3 乳头括约肌预切开术的注意事项
PST作为常规ERCP和EST的补充方法，可提高胆管插管的成功率，值得临床推广与运用，但它毕竟属于创伤性操作，带有一定的盲目性，如果处理不当可能会引起较严重的并发症。我们的操作体会有：①严格掌握适应证，病例应选择有ERCP治疗指征的患者，不应单纯为了诊断性造影成功而使用预切开术;②应由有丰富ERCP经验的内镜医师操作;③应选择纯切电流或以切割为主的混合电流，如发生出血时再加大电凝指数，这样可减少术后胰腺炎的发生，出血也没有明显增加[10、11];④切口不宜过大，操作中发现胆管开口即停止切开，造影后根据具体情况，采用常规方法延长切口;⑤术后常规放置鼻胆管引流，可减少术后并发症的发生。
综上所述，乳头括约肌预切开术是成功进入胆管的一项重要技术手段，可提高ERCP的成功率，特别是困难ERCP的成功率，其安全、有效、并发症少，值得临床推广与运用，但要严格掌握适应证，并由经验丰富的内镜医师进行操作。
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