脑血管造影（DSA）术后碘海醇脑病的临床及2年随访

碘造影剂种类繁多，应用很广，分有机碘和无机碘制剂两类。20世纪20年代曾用过无机碘，后改为经肾代谢的有机碘。有机碘水剂类造影剂注人血管内以显示器官和大血管，已有数10年历史，广泛用于胆管及胆囊、肾盂及尿路、动脉及静脉的造影以及cT增强检查等。20世纪70年代以前均采用离子型造影剂，这类高渗性离子型造影剂，可引起血管内液体增多和血管扩张，肺静脉压升高，血管内皮损伤及神经毒性较大等缺点，使用中可出现毒副反应。以后开发的非离子型造影剂具有相对低渗性、低私度、低毒性等优点，大大降低了毒副反应，适用于血管、神经系统及造影增强CT扫描。碘海醇(Iohexol，欧乃派克)是一种非离子型含碘水溶性、低渗造影剂，其多个含经基的侧链使空间分布对称，均匀包绕了碘原子，既保证了水溶性，又有效地屏蔽了化学毒性u。碘海醇非离子型造影剂具有相对低渗性、低勃度、低毒性等优点，大大降低了毒副反应，其血管、神经系统及造影增强CT扫描是安全的叫，其主要不良反应为头痛、恶心、呕吐、眩晕等，未出现包括神经系统异常的严重不良反应。近年来，有不少碘海醇不良反应的文献报道.，但用碘海醇行脑血管造影(DSA)术引起严重不良反应的报道罕见。现报道1例用碘海醇行DSA术，术后通过影像学检查临床诊断为碘海醇脑病，并随访2年的病例，综合相关研究文献，以探讨碘海醇脑病的临床特征及其可能相关原因及治疗预后。

1病例资料

患者，女.52岁，因“反复头痛10年。加重10天”于2009年10月9日人院。自幼有反复头昏痛史，休息后好转，其父亲和外公有偏头痛病史，人院to d前患者头痛复发人院。入院时生命体征平稳，神经系统及内科查体未见异常。人院后胸片、心电图、腹部彩超、三大常规、血生化、凝血全套未见异常。颈部血管彩超:右侧椎动脉血流阻力增高，双侧颈总动脉、双侧颈内动脉起始部、左侧椎动脉未见明显异常。头颅CTA提示右侧颈内动脉颅内段近后交通起始部呈漏斗样改变。

2结果

2.1治疗经过于2009年10月13日上午约11时在局麻下以压力为150 PSI，椎动脉流速5 mL/秒，总量7 mL,颈内动脉流速6 mL/秒，总量8 mL碘海醇(欧乃派克，通用电气药业上海有限公司生产)经股动脉行DSA术(图1)。患者DSA术后2h诉头昏、呕吐，昏睡，双眼向左凝视，右侧肢体肌力fl级，右侧病理征阳性，立即予以拜阿司匹林300 mg口服，甘露醇125 mI“静滴，地塞米松10 mg静推，低分子肝素5000 u皮下注射，尼英地平、依达拉奉静滴，并行头颅MRI检查(图2)0 10月14日患者发热，T400C,昏迷，四肢强直痉挛，四肢肌力下降。脑电图:广泛低幅慢波(e,s>。腰椎穿刺脑脊液(CSF)常规及生化未见异常，涂片未见细菌。心脏彩超:二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全。10月15日头颅MR工检查(图3)，予以甲基强的松龙冲击，胞二磷胆碱营养神经等治疗。10月18日患者病情渐好转，神清，四肢肌力正常，体温正常，10月25日头颅检查MRI(图4)，较2009年10月15日旧片病灶减少。

2.2预后及随访患者于2009年10月26日神志恢复清醒，并逐渐康复，未遗留神经系统后遗症出院。随访2年病情平稳，无复发。

3讨论

3.1碘海醇不良反应碘海醇非离子型含碘造影剂不良反应轻到中度，且为暂时性，常见为轻度感觉异常及呼吸道和皮肤反应，‘肾功能衰竭和神经系统反应非常罕见，可为癫病发作或短暂性运动或感觉障碍，心脏并发症如心搏停止、心律紊乱少见，重度反应和致死反应非常罕见比3〕。碘海醇非离子型含碘造影剂对血管壁及神经毒性低，渗透压低，局部及全身耐受性好，适用于多种造影和CT增强以及对造影剂反应高危因素的患者使用。

3.2碘海醇脑病在早期的一项使用碘海醇行颈脊髓造影以评价其效果及神经毒性的开放性研究中发现，碘海醇具有优异的对比效果，未显示严重的脑电图异常改变.神经毒性低川。但动物实验显示川，碘海‘醇具有神经毒性，可引起阵发性短程棘波、尖波、波幅与浓度呈一致性变化。随后的临床应用过程中，不断有碘海醇引起神经系统严重不良反应的报道。目前国外已有碘海醇血管造影引起脑病的报道。Sawaya RA等川报道用碘海醇行冠脉血管造影后引起脑病(昏迷、强直阵挛、脑电图出现弥漫型慢波)，患者临床表现与脑电图异常相关。Ceylan等川报道1例26岁女性患者在碘海醇腰椎脊髓造影术14 h后出现急性脑病，持续约12 h后逐渐完全恢复;1例49岁男性患者颈椎碘海醇造影2h后出现脑损害症状，脑电图有弥漫性l}-1.5 Hz棘波和慢波，头颅MRI显示造影剂扩散至蛛网膜下腔。均通过糖皮质激素和解痉治疗数天后完全恢复，脑电图和头颅MR工检查无异常。本例患者在使用碘海醇以后急性起病，出现昏迷、四肢强直痉挛、高热、四肢肌力下降等，其临床表现呈脑病损害表现，病情短时间内进行性加重，脑部病灶分布散在而广泛，脑MRI双侧大脑半球皮层及皮层下白质区、基底节区、脑室旁及半卵圆中心多发信号异常灶，脑电图出现广泛低幅慢波>>CSF正常，临床表现多变而无规律等，皮质激素等抢救治疗后短时间内恢复良好，呈单相病程。我们在诊治抢救本例患者过程中，开始考虑为脑血管痉挛或脑梗死，通过早期影像学头颅MRI(10月14日)检查DWI序列未发现较大范围超急性期脑梗塞征象，结合以后头颅MRI等辅助检查及临床表现和诊治不考虑脑血管痉挛和脑梗死发生，考虑为碘海醇脑病，即碘海醇致急性脱髓鞘脑病。急起的局灶性神经系统损害，易误诊为脑血管病，但影像学所提示的与血管分布不一致的多病灶及皮质激素治疗有效，可鉴别。我们随访此患者2年，病情平稳，无复发，预后好。需要长期随访，一部分病例实际上是多发性硬化的首次发病或称之为急性多发性硬化。在随诊过程中根据病情变化特点，进一步作出明确诊断及治疗。

3.3碘海醇神经系统其它严重不良反应近年来国内外文献不断有报道碘海醇引起颅内出血、无菌性脑膜炎、急性精神症状等中枢神经系统其它严重不良反应。Satoskar等a}报道1例行腰椎脊髓造影术12 h后出现呕吐、精神症状、抽搐、昏迷，腰穿脑脊液血性，Zh后死亡。随后间断有碘海醇腰穿后脑实质出血的报道川，脑实质出血原因不明，可能与紧张导致短暂性高血压以及碘海醇的神经毒性有关或由于腰椎穿刺外伤或对造影剂的特异性反应有关。Zweifle等报道1例患者腰椎脊髓造影术后的第2d出现无菌性化学性脑膜炎，120 h后患者体温恢复正常。此后，相继有碘海醇脊髓造影引起无菌性化学性脑膜炎的报道二川。碘海醇可引起精神症状，如胡言乱语、烦躁不安、幻视[12]，经对症处理后恢复。本例患者在使用碘海醇以后其影像学头颅MRI未见颅内出血，虽有高热，但腰椎穿刺脑脊液常规及生化未见异常，不考虑脑膜炎等。

4小结

上述病例提示，无论是血管造影，还是椎管造影，非离子造影剂都有可能造成中枢神经系统损害，临床应用中，应特别注意这类制剂的安全性。高危患者的预防措施有条件时尽量使用非离子型造影剂，预先可使用抗组胺药或给予肾上腺皮质激素地塞米松，有可能减少此类不良反应的发生。碘海醇致碘海醇脑病呈单相病程，临床表现多变，脑部病灶分布散在而广泛，头颅MRI检查对于明确诊断较为重要，激素治疗疗效佳，随访无复发，预后好。碘海醇引起碘海醇脑病的机制不清，推测可能通过直接药物毒性、诱发自身免疫反应或引起机体代谢异常等机制特异性的损伤白质区域[13]或与机体个别代谢酶的隐性缺乏有关，需要我们进一步深人研究。需要长期随访，在随诊过程中根据病情变化特点，进一步作出明确诊断及治疗。

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