老年粪石性肠梗阻非手术治疗临床分析

　　作者：苏军凯,张鸣青,王爱民,马桂芳,李仙丽　　作者单位：解放军第175医院 消化内科，福建 漳州

　　【摘要】目的 探讨老年性粪石性结肠梗阻高位灌肠等非手术治疗的安全性和疗效。方法 回顾性分析29例老年性粪石性结肠梗阻患者的临床资料。结果 患者以结肠治疗机高位灌肠及奥曲肽静脉维持为主，非手术治疗治愈27例;转外科手术2例。无一例发生肠道穿孔、死亡。结论 以结肠治疗机高位灌肠及奥曲肽静脉维持治疗老年性粪石性结肠梗阻，安全性高、疗效满意。老年性粪石性结肠梗阻往往病情危重，易误诊，故早期诊断、及时处理、把握手术时机是提高本病治疗疗效的关键。

　　【关键词】 老年;粪石性结肠梗阻;结肠治疗机;高位灌肠;奥曲肽

　　Abstract： Objective To investigate the clinical feature and treatment of stercoral obstruction of colon in elderly patients.Methods Twentynine elderly patients with stercoral obstruction of colon were analyzed retrospectively on the basis of clinical data.Results Twentyseven patients were cured with colonic clyster and intravenous drip of octreotide acetate. The other two had to turn to surgical operation after colonic infusion. No one died of stercoral obstruction.Conclusion Conservative therapy, including colonic clyster and intravenous drip of octreotide acetate, is effective on most of the elderly with stercoral obstruction of colon. The key is to diagnose and treat it early, and to grasp the opportunity of surgical operation.

　　Key words： stercoral obstruction of colon; elderly; diagnosis; colonic clyster; octreotide acetate

　　粪石性肠梗阻是由于肠内粪石等引起的一种机械性肠梗阻，早期诊断困难。近几年随着饮食结构的变化，发病率有上升趋势。另外，随着社会老龄化，老年性粪石性结肠梗阻日益增多。而老年患者因其病理生理的特殊性，使病情发展快，病死率高。许多学者从外科角度提出了早期诊断、把握手术时机等处理关键。我科于2002—2007年共收治该类患者29例，采用高位灌肠等非手术治疗方法取得较好的疗效。本文对临床资料进行回顾性分析，以探讨老年性粪石性结肠梗阻的非手术治疗的安全性和疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组资料29 例，男11 例，女18例，年龄55～86岁，平均67.6岁。发病距就诊时间2～14 d，平均6.7 d。发生粪石性梗阻主要病因：肿瘤15例，其中右半结肠癌7例、左半结肠癌4例、直肠癌3例、肠外肿瘤1例;粘连性肠梗阻6例，其中结肠癌根治术后2例、直肠癌根治术后2例、妇科疾病术后2例;进食柿子及李子等3例，进食氯化钾控释片、克拉霉素缓释片不易崩解的药片者各1例;严重低钾血症致肠麻痹1例;习惯性便秘、长期卧床粪石形成等其他原因5例。

　　1.2 临床表现

　　首诊主要表现为肛门停止排气、排便，腹痛、腹胀进行性加剧，肠梗阻指数积分12～31分[1]。肛门指检扪及硬结粪块5例，腹穿均未抽出脓性或粪性液体。腹部平片未见膈下游离气体。合并其他脏器疾患，其中原发性高血压19例，冠心病12例，心律失常8例，老年支气管炎伴肺气肿3例，糖尿病5例，肾功能不全2例，胆石症1例， 血白蛋白<30 g/L 者16例， 白细胞> 10×109 /L 者15例，血电解质紊乱8例，酸碱失衡1例。全组病人均无休克体征。

　　1.3 影像学表现

　　全组29例就诊后均行腹部立、卧位或半卧位X线平片检查。其中26例提示肠腔积气、扩大，有多个阶梯状液平面或少量液平面存在。腹平片检查，均未发现膈下游离气体;13例治疗前行CT扫描，提示结肠癌6例;行B 超检查9例，提示肠内有肿块梗阻4 例。

　　1.4 诊断

　　结合典型病史： 阵发性腹痛、腹胀、呕吐，无腹膜炎，可考虑此诊断。结合影像学、肠镜或排出坚硬粪块等，可确诊。如有合并症，粪石性结肠梗阻诊断则较为困难。血电解质紊乱8例，其中6例纠正电解质后呕吐不缓解，才考虑粪石性肠梗阻。

　　1.5 非手术治疗方法

　　粪石性肠梗阻诊断明确后，即予奥曲肽注射液50 μg/h 静脉维持。密切观察生命体征变化。根据急查血检验结果，维持水电解质酸碱平衡。确认生命体征平稳后，行结肠途径治疗机高位灌肠。结肠治疗机的基础液注入结肠1 600～2 000 ml 后停止灌注。患者右下腹部(回盲部位置)反复振荡按摩约2 min，随后用右手沿着患者腹部行顺时针按摩5 min ，按摩完拔管排便，按以上方法反复灌注2次为1疗程[2]。如无效时，以结肠镜镜下异物钳捅插或钳夹以捣碎粪石。

　　2 结果

　　本组29例老年粪石性结肠梗阻，全部先行非手术治疗。27例非手术治疗治愈，其中6例需肠镜下进一步解除梗阻。非手术治疗无效转急诊手术治疗2例，其中1例结肠治疗机灌肠后腹胀症状不缓解，行肠镜检查见横结肠癌阻塞肠腔，内镜不能通过，转外科手术证实粪石性肠梗阻;1例行结肠治疗机洗肠后行纤维结肠镜检至横结肠位置，患者呼吸困难，不能耐受结肠镜检查，症状加剧转入外科手术治疗证实盲肠至降结肠中段粪石性肠梗阻。手术均顺利，术后未见腹腔感染、切口感染、吻合口漏等并发症。

　　3 讨论

　　老年粪石性结肠梗阻好发于年老体弱、长期卧床的习惯性便秘病人。常见于两种情况：一种是排便功能障碍，大便排泄不净，日久大便干燥凝结成粪石;一种是肿瘤、肠粘连等引起的长期慢性肠梗阻，于梗阻近端形成粪石。发病机制包括：(1)病人有直肠前突、耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征等致便秘以及肠道狭窄大便不能正常通过的疾病与因素;(2)痔手术后排便感觉减退或消失、肛周疾病有意识的抑制正常排便感;(3)食用柿类、山楂等含鞣酸易致粪石及其他难以消化的食物阻塞肠腔;(4)腹泻使用过量硬化大便药物，钡剂检查后未排除，干燥后形成硬块等[3]。

　　柿子、黑枣等水果中富含鞣酸，遇酸后变成胶状物质， 再有未消化的果皮、果核、其他植物纤维等即可凝聚成硬块性粪石。本组资料表明，与进食柿子和李子有关的老年粪石性结肠梗阻病例并不多见，在本组病例中仅占10.3%(3/29)。引起老年急性肠梗阻的主要病因为腹内恶性肿瘤，尤以结肠癌多见, 在本组病例中占48.3%(14/29)。老年结肠癌有其独自的特点，主要表现为：(1)就诊时已是晚期者多。(2)因癌肿梗阻就诊者占相当比例，往往病情严重时(如梗阻)才来就诊，而且发生梗阻后围术期及手术病死率高、根治率低、并发症多[4]。通过奥曲肽、结肠治疗机高位灌肠等治疗，缓解肠梗阻，可择期手术，肠道准备充分实现一期缝合。因此，非手术治疗，对老年结肠癌致粪石性结肠梗阻是十分重要的。疑合并肿瘤者，手术探查是明确诊断、解决梗阻的最直接方法。但对患者总体愈后并不是最佳方法。结肠治疗机灌肠后，如生命体征平稳，可直接行结肠镜检查以无创的方法明确诊断。

　　我们对老年急性肠梗阻患者就诊后常规行立或半卧位X线平片，了解积气、积液及肠腔扩张情况，有否肠道穿孔;不推荐钡剂低压灌肠，虽然其不仅可了解肠道情况，而且还可能解体粪块，达到消除梗阻的目的，但钡剂量较少，解体粪块的可能性较小。应在排除肠穿孔等灌肠禁忌证后，及时以结肠治疗机高位、大量灌肠液脉冲式灌肠，有效解体粪石，并为肠镜做好肠道准备。如病情较复杂，可行B 超、CT检查以明确梗阻程度及原因，有报道认为： B超对肠梗阻的病因诊断准确率高达83%[5]， CT可显示腹部X线平片不能显示的肠壁增厚、肠壁血供异常及肠系膜和腹腔间隙病变，在明确梗阻病因、梗阻部位和判断肠绞窄等方面有诸多优势[6～7]。

　　老年性粪石性结肠梗阻有长期腹胀、不适等便秘或大便排出不净史，体格检查腹部扪及肠型硬块，腹部平片见肠腔普遍扩大充气，肛检触及压之变形团块等典型特征，诊断不难。临床表现为急腹症，甚至结肠穿孔致急性粪性弥漫性腹膜炎、中毒性休克，就诊时常伴发多种并发症，给诊断与治疗带来了难度。延误诊断的原因可归纳为以下几个方面：(1)老年患者反应迟钝、对疼痛不敏感、就诊较晚。(2)临床表现不典型，腹胀明显、触诊不清，满腹压痛、反跳痛，有时未闻及气过水音等肠梗阻体征。易误诊为肠扭转、套叠及上消化道穿孔等其他急腹症。(3)辅助检查误导，部分老年性患者不能立位，采用半卧位腹部平片。本组病例中有3例腹平片示未见明显异常。(4)部分医务人员满足于肠炎、痔疮、肿瘤、电解质紊乱的诊断，而未予进一步检查也成为原因之一[3]。

　　急诊处理上，老年性粪石性结肠梗阻以非手术治疗为主。以结肠治疗机高位灌肠，奥曲肽减少扩大的肠腔液体分泌、减缓肠梗阻加重。结肠治疗机高位灌肠后，灌肠液脉冲式冲击粪石，大部分粪石可随灌肠液排出。行结肠镜检查时，如仍见有粪石则通过内镜活检钳将其捣碎。粪石质硬，但通常质脆、易于崩散，结肠镜下一般能解除梗阻。夏杰等[3]报道用手指或器械捣碎粪块。我们认为宜以结肠镜直视下捣碎粪石。一方面是因为粪石并不是都在直肠部位。另一方面，非直视下以器械捣碎很容易擦伤肠黏膜。对于非手术治疗无效、并发粪石性溃疡大出血或怀疑有穿孔可能者，应在积极术前准备后，行急诊剖腹探查。积极纠正水、电解质及酸碱紊乱，补充血容量，纠正贫血、低蛋白血症，行胃肠减压，合理使用抗生素。对并存有原发性高血压、冠心病、糖尿病、心律失常及肺部疾患者应予以对症治疗，因该类疾患若不予处理，即使解除了梗阻，仍可导致死亡或其他并发症。

　　粪石性肠梗阻一旦确诊，就需做必要的术前准备，原则上尽量非手术治疗。一旦有绞窄、穿孔可能，力求尽快手术，避免病情进一步恶化;经24 h 正规非手术治疗无明显好转者应积极手术，不应等绞窄出现之后再准备手术。老年性粪石性结肠梗阻可致全身功能紊乱，甚至因粪块压迫肠壁致肠穿孔[7～9]。有人统计一旦发生穿孔，其总病死率高达47%[10]。因而，如何掌握老年性粪石性结肠梗阻的手术时机，对于急诊时挽救生命具有重要意义。在非手术治疗，观察8～12 h 内，病情加重，出现下列情况可作为手术治疗参考：(1)症状进行性加剧，肠梗阻指数积分在10分以上;(2)发生中毒性休克或抗休克治疗无效;(3)肠穿孔。

　　【参考文献】

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　　[2] 李仙丽，张鸣青，马桂芳，等.结肠途径治疗机治疗粪石性肠梗阻的体会[J].护士进修杂志,2007,22(2)：176-177.

　　[3] 夏杰，曹杰，洪勇.23例老年性粪性结肠梗阻手术的临床分析[J].临床医学，2006,26(1):27-28.

　　[4] 周文星，陈月柱，管家祥.老年急性肠梗阻的临床特点及外科治疗[J].医学研究生学报，2007， 20(1)：111-112.

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