胃肠道间质瘤33例临床诊治分析

　　作者：王海斌,王黔,谢海涛　　作者单位：贵阳医学院附院， 贵州 贵阳

　　【关键词】 间叶瘤,软组织肿瘤,胃肠道间质瘤

　　胃肠道间质瘤(gastroinstinal stromal tumor, GIST)是一种主要发生于胃肠道和腹腔，起源于胃肠道肌壁间质的以梭形细胞和上皮样细胞为主要成分的间叶性肿瘤，临床较为少见。这类肿瘤以往常被误诊为胃肠道平滑肌瘤或神经鞘膜瘤等。随着病理检验技术的进步，近年来发现这类肿瘤以梭形细胞、类上皮或多形细胞为主要成分，有较高的CD117和CD34表达率，不同于真正的平滑肌瘤和神经源性肿瘤。现将我院2003年1月～2006年12月收治的33例GIST病人的诊治经验报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组病例共33例，其中男22例，女11例。年龄28～77岁，平均55.3岁。发病至就诊时间为4 d～7年不等，所有病例均行手术治疗，诊断均经病理检查证实。

　　1.2 临床表现

　　本组病例中多数病人有2种或2种以上的症状，其中消化道出血22例(黑便18例，呕血4例)，占66.67 %(22/33);腹部胀痛14例，占42.42 %(14/33);发现腹部包块3例，占9.09%(3/33);消瘦、乏力2例，占6.06 %(2/33);肠梗阻及无症状仅体检时胃镜发现者各1例，各占3.03 %(1/33)。

　　1.3 辅助检查

　　本组病例中胃间质瘤22例，术前均行胃镜检查，20例提示为黏膜下隆起，活检病理均提示慢性炎症改变，其中8例行超声胃镜检查，7例明确为间质瘤;3例十二指肠间质瘤中2例经胃镜检查发现十二指肠占位，另1例胃镜检查未发现，行选择性肠系膜上动脉造影发现占位;7例小肠间质瘤中均行腹部CT及消化道造影检查，5例提示占位，2例行选择性肠系膜上动脉造影提示异常染色;1例肠系膜间质瘤行腹部CT检查明确。

　　1.4 病变部位和手术方式

　　所有病例均行手术治疗，术中探查证实肿瘤位于胃22例(66.67 %)，十二指肠3例(9.09 %)，空肠5例(15.15 %)，回肠2例(6.06 %)，肠系膜1例(3.03 %);术中发现腹腔内种植转移1例，肝转移2例。3例因复发、转移而再次手术(2例见腹腔内种植转移，1例见切口种植转移)。手术方式：胃大部切除术14例，胃楔形切除术10例，小肠肠管切除术8例，胃大部切除术并胰体、尾及脾切除术1例。3例术后出现转移的患者2例行腹腔内转移灶切除术，另1例腹壁切口转移患者行腹壁转移灶切除术。全组病人手术均顺利，恢复好。

　　1.5 病理检查结果

　　所有病例手术切除标本均送病理学检查确诊，肿瘤长径1.0～70 cm，平均9.44 cm。所检标本中有1例发现周围淋巴结转移。免疫组织化学染色检查：CD117阳性31例(93.94%)，CD34阳性24例(72.73%)，s-100阳性13例(39.39%)，SMA阳性11例(33.33%)，DES阳性3例(9.09%)，Vimentin阳性2例(6.06%)，1例恶性病例发现c-kit基因突变。

　　1.6 随访结果

　　随访时间4个月～3年。5例患者失访;23例患者生存超过1年，15例患者生存超过2年，8例患者生存接近3年;5例患者死亡，包括3例术后出现远处转移者，另2例患者因其他疾病死亡。而3例术中发现已有远处转移者均服用格列卫治疗至今，平均随访时间14.1月。

　　2 讨论

　　GIST发病年龄多为40岁以上的中老年病人，男性多见。GIST占所有软组织肉瘤的20%～30%[1]。GIST多见于胃(60%～70%)，其次为小肠(25%～35%)，少数病人可发生在结直肠、十二指肠、食道，甚至发生在网膜、肠系膜和后腹膜。临床表现无特异性，最常见的症状是消化道出血、腹痛、腹部肿块、乏力、贫血、消瘦或恶心、呕吐等，主要与肿瘤的部位和大小有关，部分病人可出现消化道梗阻的表现。

　　因GIST缺乏特异性的临床表现，所以早期诊断较困难，胃镜、小肠镜、超声内镜、CT、消化道造影及血管造影等辅助检查均对其诊断有一定帮助。对于胃或十二指肠的GIST而言超声胃镜的诊断价值较高，可作为术前明确诊断的手段。该组病例超声内镜诊断率为81.82%(9/11)。CT对于晚期GIST有无转移及转移部位的判断有较高价值[2]。因GIST多位于胃黏膜下固有肌层内，故术前胃镜活检多为阴性，最后确诊必须依赖术后大体以及免疫组织化学检查。常规染色下可见肿瘤多以梭形细胞和上皮样细胞为主要细胞成分，免疫组织化学行CD117染色是确诊GIST的主要方法(本组病例CD117阳性率为93.94%)，如CD117阴性应根据其他免疫标记除外平滑肌肿瘤和神经鞘瘤等特殊分化的间叶性肿瘤[3]。

　　目前多数学者认为GIST不论其部位、大小均具有潜在恶性可能，多采用C.Fletcher[4]提出的标准对GIST的危险程度进行分类。按此标准，本组病例中极低危者(肿瘤<2 cm，核分裂数<5/50 HPF)6例，低危者(肿瘤2～5 cm，核分裂数<5/50 HPF)10例，中危者(肿瘤<5 cm，核分裂数<6～10/50 HPF;肿瘤5～10 cm，核分裂数<5/50 HPF)11例，高危者(肿瘤>5 cm，核分裂数>5/50 HPF;肿瘤>10 cm，任何数目;任何大小，核分裂数>10/50 HPF)6例。

　　手术切除仍是目前GIST的主要治疗手段。手术应将原发肿瘤及其转移灶完全切除。因GIST很少有淋巴结转移(本组33例病人仅1例出现淋巴结转移)，故一般不必行淋巴结清扫。手术方式应根据肿瘤部位及大小选择不同的手术方式。胃间质瘤可根据肿瘤部位、大小行胃大部切除术或肿瘤局部切除术，行肿瘤局部切除术时切缘应距肿瘤3 cm以上，肠道间质瘤则应行肠段切除术。如肿块侵及其他脏器则应在病人能够耐受的情况下行受累脏器联合切除术。手术切除过程中应避免肿瘤假囊破裂引起腹腔内播散。另外，因GIST有多发的可能，因此术后一定要仔细探查整个腹腔避免遗漏。

　　GIST对放疗和化疗均不敏感，且术后可出现复发和转移，以往对于这类病人缺乏较好的治疗手段。近年来，国外有报告用格列卫(甲磺伊马替尼)治疗手术不能切除的晚期或复发GIST取得良好的疗效[5,6]。研究表明格列卫有强大的抑制肿瘤增生以及促进细胞凋亡的作用。GIST细胞生长和存活均需要c-Kit酪氨酸激酶活化。格列卫是c-Kit酪氨酸激酶活化的选择性抑制剂，能够快速阻断c-Kit介导的信号传导，从而阻止细胞进一步增殖，同时诱导细胞凋亡[7]。本组有3例服用了格列卫进行治疗，均为已出现远处转移者，最长者服药1年，短者已服药4个月，复查转移灶均未见明显增大。同时患者在服药过程中仅1例出现下肢轻度水肿，余无不良反应。但此药价格昂贵，限制了在临床上的应用。

　　综上所述，GIST缺乏特异性临床表现，术前确诊率较低，明确诊断需依赖病理检查和免疫组织化学检查。目前，GIST的治疗仍以手术切除为首选治疗手段，对复发或远处转移者应积极再次手术，可延长生存时间。对于恶性GIST特别是术后复发或远处转移者可采用格列卫治疗。

　　【参考文献】

　　[1] Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J.Gastrointestinal stromal tumours[J].Ann Chir Gynaecol, 1998(87):278-281.

　　[2] 王秀玲，张宗军.胃肠道间质瘤的螺旋CT诊断与评价[J].实用临床医药杂志，2006(5)：114-116.

　　[3] Miettinen M, Majidi M, Lasota J.Pathology and diagnostic criteria of gastrointestinal stromal tumors(GISTs):a review[J].Euro J Cancer, 2002(38):S39-51.

　　[4] C D M Fletcher,J J Berman,C Corless,et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach[J].Hum Pathol,2002(33):459-465.

　　[5] Rossi CR, Mocellin S, Mencarelli R, et al. Gastrointestinal stromal tumors: from a surgical to a molecular approach[J]. Int J Cancer, 2003(2):171-176.

　　[6] Mizunuma N. The effect of imatinib for gastroinstinal tumor[J]. Nippon Rinsho, 2004(7):1332-1336.

　　[7] Tuveson DA, Willis NA, Jacks T, et al. ST1571 inactivation of the gastroinstinal stromal tumor c-Kit oncoprotein: biological and clinical implication[J]. Oncogene, 2001(20):5054.