原发性干燥综合征并脊髓病变误诊为脊髓亚急性联合变性

　　1病例资料　　女,47岁,已婚。主因四肢及躯干部麻木2年余人院。患者2年前无明显诱因自觉腰部束带不适、背部疼痛,10余天后逐渐出现左下肢麻木,1个月后发展为双下肢麻木,走路有踩棉花感,行走不稳。发病时无眩晕、视物不清,无恶心、呕吐,无肢体抽搐、疼痛、活动障碍,无饮水呛咳,无大小便失禁。于当地医院就诊。查体:胸9以下脊髓平面深感觉减退,双下肢肌力Ⅳ级。　　行胸椎MRI加增强扫描提示胸3~胸5椎间盘突出,余未见异常。诊断为脊髓亚急性联合变性,予维生素BI2肌内注射(肌注),症状无缓解。1年前患者躯体麻木感、步态不稳加重,出现双手麻木、持物困难,胸部有紧束感,在当地医院就诊,仍按亚急性脊髓联合变性予甲钻胺治疗,症状无缓解c为求进一步诊治转我院,门诊以颈髓病变收住神经内科。患者发病以来饮食、睡眠可,大小便正常c既往史、家族史均无特殊。入院后追问病史,自诉1年来经常出现口干、眼干,大小便正常。查体:体温36.7℃,脉搏72/min,呼吸17/min,血压100/70mmHg。心肺腹查体未见明显异常,皮肤无潮湿,指甲无松脆。神经系统查体:意识清,语言顺畅,定向力、理解力及记忆力均未见异常;脑神经查体未见明显异常;四肢肌容积正常,四肢肌张力正常,四肢肌力Ⅳ+,未见不自主运动;双侧共济运动协调准确,Romberg征(+);颈2以下四肢及躯干音叉振动觉明显减退,关节位置觉正常,痛温觉减退,双手触觉及精细辨别觉较差;腹壁反射对称存在,四肢腱反射均(+),无髌阵挛及踝阵挛;双侧病理征、脑膜刺激征均(-),Lhermitte征(+)。查血小板ω×109/L,尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、血糖、红细胞沉降率等检查均正常;维生素B12297ng/L,同型半胱氨酸⒛.Mumol/L,超敏C反应蛋白6.3mg/L,免疫球蛋白均在正常范围;抗核抗体、抗∞A抗体、抗sB抗体、抗RO-52抗体均(+),余自身抗体均(-);补体α0调ng/Lc脑脊液检查:压力170/111mmH20;白细胞2×109/L,淋巴细胞018,单核细胞0眇;蛋白0,3L,葡萄糖3.6mmol/L,氯化物120.7mmo'L;,IgA14.5mg/L;抗酸染色、墨汁染色未见异常c电生理检查示:①双侧尺、桡、正中、胫、腓运动及感觉神经未见异常;双侧正中神经F波及胫神经H反射未见异常。②体感诱发电位(SEP)可见双侧正中神经N20波潜伏期明显延κ(左侧为显),波幅降低(右侧为显);双侧胫神经M0波未见异常。③听觉诱发电位(BAEP)及视觉诱发电位(ⅤEP)未见明显异常。MRI加增强扫描示:胸椎未见明显异常;头颅未见舁常;颈3~7脊髓肿胀、增粗,颈1~2背侧RJ见条索状强化,颈3以下可见斑点状及条索样Tl强化灶,信号不均;颈2~7椎体平面脊髓变性,分布以脊髓后索为主c头颈部CT检查示颈椎椎间盘突出。诊断为原发性干燥综合征,并脊髓病变,予甲泼尼龙500ng/d,冲击治疗5d后逐渐减量,改口服醋酸泼尼松SOmng/d,继以规律减量(每3天减少5mg),至停用;并给予甲钴胺0.5mg/d维持治疗,患者四肢麻木症状减轻。1年后随访,患者肢体麻木症状消失,无明显不适。　　2讨论　　2.1临床特点是一种以外分泌腺慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病,女性多见,主要侵犯泪腺和唾液腺,起病隐匿,病情进展缓慢。　　中华医学会风湿病学分会《干燥综合征诊断指南》中提示本病神经系统并发症发病率约为5%|2],近年来关于合并神经损伤的PSS报道越来越多,其屮以周围神经病变、中枢神经系统损害、癫痫及周期性麻痹为首发或主要表现的病例为主,发病率约为6%~20%。　　合并脊髓病变的临床表现多样,可表现为横贯性脊髓炎、上升性脊髓炎、下运动神经元病、脊髓半切综合征或慢性脊髓病等,部分患者可逐渐进展为视神经脊髓炎1⒌6∶。MRI影像学表现为脊髓肿胀、脊髓纵向长条样”高信号病灶,可有强化,颈胸腰段均可累及,且病灶多累及后索,故临床症状以深感觉障碍为主。尸检结果提示PSS引起脊髓损害的原因主要是小血管炎症改变,提示本病予免疫抑制剂治疗有效[7]。　　2.2诊断依据"s并脊髓病变的诊断依赖于对"S的诊断,按照中华医学会风湿病学分会⒛10年制定的《干燥综合征诊断及治疗指南》,患者需满足口部、眼部症状,月^组织学或自身抗体(抗sA抗体或抗sB抗体)阳,并排除其他风湿性疾病及丙型病毒性肝炎、艾滋病及使用抗胆碱能药物后方可诊断[2]。　　本例有1年的口干、眼干病史,且抗核抗体、抗sA抗体、抗∞B抗体、抗RO-⒓抗体均阳性,因此P“诊断成立。回顾患者病史,并不存在脊髓亚急性联合变性常合并的胃肠道疾病、贫血及低血清维生素B12等表现,且神经系统查体无侧索病变表现(双下肢病理征阴性),因此可排除脊髓亚急性联合变性的可能。　　2.3误诊原因结合相关文献复习,分析本例误诊原因如下:①"S合并脊髓病变临床少见,约占所有原发性干燥综合征病例的1%,且临床表现多样,临床少见关于此类病例的报道,国外文献报道"S合并周围神经损害主要在后根神经节,以深感觉障碍为主,也可出现无力,较少影响痛觉和温度觉。　　神经科医师对干燥综合征认识不足,或缺少特异性检查手段,因此容易认为是原发性神经系统疾病。②"S合并神经系统疾病的患者一般是在PSS发病2~10年后才出现神经系统疾病,但本例首先出现脊髓病变,在病程中才逐渐出现不典型干燥综合征症状,因此易被忽略。③以急性横贯性脊髓炎起病的患者,临床易考虑为免疫因素引起,继而进行自身抗体筛查。而以慢性深感觉障碍为主要表现的干燥综合征和脊髓亚急性联合变性表现相似,加之PSS缺乏特异性较高的确诊手段,通常在排除了常见的脊髓结核、脊髓压迫症、重金属中毒及脊髓炎后,即停止更深一步的病因筛查。本例外周神经传导速度检查未见异常,而脊髓MRI检查可见颈髓内纵向长”信号,且以后索损伤为主,因此可排除周围神经损伤,同时也对患者以双下肢深感觉减退、感觉性共济失调为主的临床表现作出了解释。　　2.4治疗与预后临床上,使用大剂量糖皮质激素治疗PSS合并脊髓病变,症状虽可缓解,但不能完仝消失,且复发率较高,囚此常合并使用免疫抑制剂如环磷酰胺等。　　也有文献报道可使用大剂量丙种球蛋白或血浆置换治疗"S合并脊髓病变。本例予甲泼尼龙冲击治疗,并辅助应用甲钴胺,症状明显减轻。本例误诊提示,临床上对于不明原因的急性或慢性脊髓病变,应进行详细的病史询问和自身抗体筛查,以尽早明确诊断,及时正确治疗,以改善患者预后。　　[参考文献]　　Baldini C,Talarico R,Tzioufas A G. Classification criteria for Sjogren's syndrome:a critical review[J].Journal of Autoimmunity,2012,(1-2):9-14.　　中华医学会风湿病学分会. 干燥综合征诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,(11):766-768.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2010.11.011.　　Massara A,Bonazza S,Castellino G. Central nervous system involvement in Sjogren's syndrome:unusual,but not unremarkable-clinical,serological characteristics and outcomes in a large cohort of Italian patients[J].Rheumatology(Oxford),2010,(08):1540-1549.　　王学峰,赵玉宾. 原发性干燥综合征的神经系统损害[J].中国神经精神疾病杂志,1994,(04):213-215.　　Kim S M,Waters P,Vincent A. Sjogren's syndrome myelopathy:spinal cord involvement in Sjogren's syndrome might be a manifestation of neuromyelitis optica[J].Multiple Sclerosis,2009,(09):1062-1068.　　池英,张强. 干燥综合征脊髓病1例及文献复习[J].卒中和神经疾病,2012,(01):56-57.doi:10.3969/j.issn.1007-0478.2012.01.019.　　Manabe Y,Sasaki C,Warita H. Sjogren's syndrome with acute transverse myelopathy[J].Journal of the Neurological Sciences,2000,(02):158-161.　　Konttinen Y T,Kinnunen E,yon Bonsdorff M. Acute transverse myelopathy successfully treated with plasmapheresis and prednisone in a patient with primary Sjogren's syndrome[J].Arthritis and Rheumatism,1987,(03):339-344.　　董怡,杨嘉林,张乃峥. 原发性干燥综合征神经系统病变的特点[J].中华内科杂志,1991,(10):619-621.　　Segal B,Carpenter A,Walk D. Involvement of nervous system pathways in primary Sjogren 's syndrome[J].Rheumatic Diseases Clinics of North America,2008,(04):885-906.