浅析慢传输型便秘的诊疗
发表时间：2011-11-17 浏览次数：432次
作者：张劲松 作者单位：646500 四川古蔺，古蔺县人民医院
我院应用中药、肠动力药及手术等治疗慢性传输型便秘(STC)，取得了良好的效果，现将治疗体会总结报告如下。慢性传输型便秘(STC)是影响人们健康的现代“时髦病”。病因大致包括下列几类：(1)不良生活习惯，如：①不合理的饮食习惯：进食量或食物纤维含量太少;②不良排便习惯：不按时排便、长期抑制便意;③滥用泻剂;④环境或排便体位改变;⑤妊娠;⑥老年、营养障碍。(2)结直肠外神经异常：①中枢性：各种脑部疾患、肿物压迫、脊髓病变、多发性硬化等;②神经支配异常。(3)精神或心理障碍：①精神病;②抑郁症;③神经性厌食。(4)医源性：①药物，如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂、铁剂、钙离子通道拮抗剂等;②制动。(5)内分泌异常及代谢性疾病如：甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进、低钾血症、糖尿病、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、铅中毒等。(6)结缔组织性疾病如：硬皮病。
1 诊断检查及方法
国内专家对便秘界定因素:(1)排便频数减少(次/周);(2)排便过程困难(费力、硬);(3)发生频度增加。确诊STC还需做检查:(1)不透X线标志物法是量化结肠传输功能常用的简便方法，借透X线检查来观察、计算肠道转运时间。(2) 可采用结肠传输试验方法是“三粒五片法”，即每日服用1粒含有不同形状标志物的胶囊(每粒胶囊含有20个标志物)，连续3日;每日摄片1张，共5张，计算每种标志物的滞留率，若滞留率>80%即可明确诊断并视为手术适应证。(3)闪烁照相技术:同位素多采用14 C、99Te或111In。用口-回盲插管法或控释胶囊的方法导入，于服药后24h和48h进行扫描，观察同位素标记物在结肠内的分布情况做出结肠通过状况的判断。
2 治疗规律及手法
2.1 保守治疗 以解除排便困难症状、恢复正常排便规律为目的。如增加户外运动，保持精神舒畅，加强肠肌和腹肌锻炼，纠正生活中不当饮食习惯，养成按时排便卫生习惯，积极排遣精神或心理障碍，预防药源性便秘，多饮水(1500～2000ml/d)，多摄入纤维素等。同时配合药物和简便的手法治疗，必要时加用甘油，也可用“洗肠”技术。
2.2 药物治疗
2.2.1 中西药类 祖国医学认为，大便秘结多为气虚或气滞，阳虚或阴虚，热结或血虚使血行不畅，肠络淤阻，大肠传导功能失调所致。补脾俞、胃俞扶助中气，脾胃气旺，自然生气化血，为虚秘治本之法。润肠通便汤中川芎、木香、香附活血润下、行气通络，当归补血活血，紫菀、白术养阴润肠、益气补虚，枳壳导滞宽肠、行气通腑，麻仁润肠通便，杏仁宣肺。诸药伍用共奏养血活血，养阴清热，生津润燥，通络祛瘀，润肠通便之效，用治本症，药症相符，故能奏效。辅以植物神经调节剂如谷维素及西沙必利片等调节胃肠动力学药物，以解除神经精神因素对肠蠕动的影响和肠动力本身不足的因素，兼顾全身和局部，做到标本兼治。本组结果表明，以润肠通便汤为主的中西医结合疗法是治疗慢传输型便秘较为理想的方法。
2.2.2 中药类 (1)表现为便次减少或便意缺乏，肠鸣音减少，饮食量少或口干，小腹胀满，粪便干燥如球或量少、排出困难，舌质淡红，苔白欠津液，脉沉细。此为气阴不足，腑气不通，治宜平补气阴，润肠通便。药用：太子参30g，生黄芪20g，升麻10g，全栝蒌30g，肉苁蓉30g，油当归10g，杭白芍30g，草决明30g，火麻仁10g。方中太子参、生黄芪、升麻平补气阴，全栝蒌开肺润肠，肉苁蓉益肾润肠，油当归养血润肠，杭白芍敛阴润肠，草决明清肝润肠，火麻仁健脾润肠。(2)若脾胃虚弱、中气不足，见体弱头晕，面色苍白，气短倦怠，神疲懒言，大便不干但努挣难下，便后乏力，舌淡嫩少苔，脉细弱者，属气虚便秘，可加柴胡10g，生白术12g，太子参改党参10g，或用黄芪汤益气润肠;久咳短气者加紫苑10g，白前10g，杏仁10g;脱肛者黄芪、升麻加量，柴胡用10g。(3)若身体虚弱，面色苍白，舌质欠津，大便干燥者，为阴血不足，属血虚便秘，加首乌15g，元参30g，熟地30g。(4)腹中冷痛，得温减轻，大便艰涩而喜暖，小便清长或夜尿多，腰膝冷重，舌淡苔白，脉沉迟者，为寒凝腑闭之冷秘、寒结，多见于老年人，治以温运通便，加补骨脂30g，锁阳15g，肉桂末3g(冲)，或用半硫丸、苁蓉润肠丸;夜尿多或尿后余者加乌药6g，龙骨30g，益智仁10g;兼阳痿者加鹿茸6g，海狗肾10g;肢冷畏寒、腰膝酸软伴便秘者为肾阳虚，属阳虚便秘，治以补肾壮阳，加何首乌10g，胡桃肉10g，黑芝麻10g，黑木耳10g，熟地15g。(5)润肠通便汤组成为：川芎、木香、香附各12g，枳壳、紫菀、白术、当归各15g，杏仁20g，肉苁蓉15g，火麻仁25g，甘草6g。每日1剂分2次口服，佐以西沙必利和谷维素各10mg。7天为1个疗程。
3 手术治疗
3.1 手术适应证人群 结肠慢传输型便秘是功能障碍性疾病，手术宜从严掌握，尤其是未婚或已婚未孕者更需慎重，因为手术有导致不孕的可能。可手术适应证情况：(1)有确切的结肠无张力的证据;(2)无出口处梗阻;(3)肛管有足够的张力;(4)临床上无明显的焦虑、忧郁及精神异常;(5)无弥漫性肠道运动失调的临床证据;(6)临床症状很大程度上受工作或生活方式的影响;(7)经保守治疗无效，病人强烈要求手术治疗的。因STC可能是全结肠、节段结肠或伴有小肠传输缓慢引起的。选择手术方式要根据传输缓慢肠段的范围。喻德洪等报告8例次全结肠切除加盲、直肠吻合者均收到良好效果。行全结肠切除回-直肠吻合的疗效有学者报告高达94%。只要术前明确病变肠段的范围，术中切除病变肠段及其两端部分正常肠管。需要提醒的是球囊逼出试验对严重便秘需行结肠切除的效果有预见性意义，术前不能排出气囊者手术效果较差。
3.2 手术方法及疗效 患者取仰卧位(使用吻合器吻合时须取膀胱截石位)，下腹正中切口。开腹后游离回盲部，于距回盲瓣5～10cm处切断升结肠，远端封闭，直乙状结肠交界处做适当游离后与保留之回盲部行端侧吻合，关闭腹膜创面后关腹。手术均成功，术中时间平均85min，出血50～200ml(平均72.7ml)，术后无肠梗阻、切口感染，大便每天1～3次，复查结肠传输试验有2例见部分标志物返运至乙状结肠内，次日排出，但患者无明显临床症状。但本组12例术后复查结肠传输试验有2例出现标志物返运至乙状结肠，说明本术式仍有需完善之处。本组无肠梗阻、吻合囗漏等并发症出现，但需要更多的病例，更长时间的观察。
【参考文献】
1 Bharucha AE，Phillips SF.Slow transit constipation.Castroenterol Clin North Am，2001，30:77-95.
2 杨琴燕.便秘288例临床分析.浙江中西医结合杂志，1999，9(6)：406.
3 黄乃健.中国肛肠病学.济南：山东科学技术出版社，1996，560.
4 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.便秘诊治暂行标准.中华医学杂志，2000，7(8)：491-492.
