轻型脑出血误诊为脑梗死58例原因分析

　　轻刷脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血,发病率为每年60~80/10万,在我国占全部脑卒中的10%~30%。　　由于出血量小,无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状,症状较轻,与脑梗死容易混淆导致误诊:2]。　　我院⒛04年1月-2010年8月共收治ICH983例,其中58例因症状轻微未行CT、MRI检杳而误诊为脑梗死,误诊率5.9%。本组部分患者施与错误治疗而影响预后,为提高℃H与脑梗死的鉴别诊断水平,现分析误诊原因如下。　　1临床资料　　1.11般资料本组58例,男32例,女笳例;年龄⑾~78岁,平均ω.5岁;病程1h~7d,平均28.5h。　　病史:高血压病硐例,冠心病13例,糖尿病H例,高血脂症9例,偏头痛史8例,短暂性脑缺血发作(TIA)及脑梗死史12例。睡眠屮或休息状态下发病11例,动态下发病47例。　　1.2临床表现嗜睡6例,轻度头痛10例,头昏14例,头晕3例,恶心、呕吐及饮水呛咳、吞咽困难各2例;轻度构音障碍13例,轻度精神障碍、偏言各5例,失语4例,复视1例;轻度偏身感觉障碍矽例,轻度偏瘫32例,交叉瘫2例⊙发病时自测血压或卣诊测血压:辐例160~21y95~120mmHg,12例90~159/60~94mmHg。　　1.3误诊及确诊经过58例均误诊为脑梗死,误诊时间3h~75d。其中外院误诊z例,我院急诊误诊19例,闸诊误诊ll例,入院后误诊4例。本组32例曾行抗血小板聚集治疗,其中6例同时行抗凝治疗(低分子肝素钙注射液50OOU/d)。人院后05~12h经头颅影像学检查确诊ICH,其中辐例行脑CT检查,8例行脑MR1检查,4例先后行MRI检查和CT检查。58例均符合第四届全囤脑血管病会议制订的ICH诊断标准。　　出血位于脑叶妍例,基底核区⒛例,臣脑7例,小脑及脑干各2例,中线全部厝巾,未见移位,出血未破人脑室及蛛网膜下腔。采用多田公式计算出血量为08~20ml,平均7.5ml。　　1.4治疗及转归所有病例确诊后,按照《中国脑血管病防治指南》的方案治疗。患者安静卧床休息,控制血压、血糖,止血,脑保护,康复治疗c经内科保守治疗56例,微创血肿清除术2例,其中35例行神经康复治疗。4例经治疗,2周内症状消失出院;54例于入院后2周复查脑CT,原出血灶完全吸收34例,部分吸收15例,囚早期未能限制活动、用力或情绪激动等引起血肿扩大5例。治疗2周~1个月后,完全恢复33例,好转⒛例,3例遗留严重偏瘫后遗症,2例因血肿扩大脑疝形成而死亡,病死率35%。　　2讨论　　2.1发病原因及特点ICH病例中约ω%因高血压合并小动脉硬化所致,约30%由动脉瘤或动一静脉血管畸形破裂所致,其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。60%的高血压脑出血发生在基底核区、壳核及内囊区,丘脑、脑干、脑叶、小脑齿状核区各占10%。ICH的好发年龄为50~70岁,男性稍多于女性,冬春两季发病较高,多在情绪激动或活动中突然发病,发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。　　2.2诊断要点EH患者发病后多有血压明显升高;由于颅压升高,常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍,约10%病例有抽搐发作。在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅高压症状,根据出血部位与出血量引起局限性定位表现,如失语、构音障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、偏言等,腰椎穿刺可见血性脑脊液。　　在CT、MRI问世以前,ICH的诊断主要依据病史、体检,必要时行腰穿或脑血管造影检查。CT、MRr的普及应用,使EH的诊断获得突破性进展c对疑诊ICH的病例临床首选脑CT检查,发病后CT即可显示新鲜血肿的部位、大小、形态,是否破人脑室及蛛网膜下腔,周围有无水肿带,中线有无移位,精细CT还可以发现直径<11ml的微小血肿,动态CT检查还可评价出血的进展情况。MRI、MRA对发现结构异常及明确出血的病因很有帮助。MRI对急性ICH诊断不及CT,但由丁CT扫描密度较大,容易造成颅底骨性伪迹影响,导致影像模糊,故MPtI对脑干和小脑出血灶的检出优于CT[:。随着血红蛋白的氧化及分解,出血灶在MR1T1WI和”WI上显示不同的信号,故MRI叫^以监测ICH的演进过程及分期,病程4~5周后MRI仍可分辨陈旧性出m和脑梗死。　　此外,MRA还可以发现部分血管畸形、动脉瘤病变c因此,两种检查方法应根据病程和发病部位等有所侧重选择或结合应用。　　2.3误诊原因轻TJ℃H临床表现不典型,由于对本病缺乏认识,未及时行CT、MRI检查,单凭临床表现诊断,是造成误诊的主要原因。本组临床表现与脑梗死颇多相似之处:①起病状态:本组H例睡眠中或休息状态下发病,文献报道睡眠中发生脑出血原因可能是由于噩梦或惊恐致交感神经兴奋,血压急剧升高,血管破裂出,故不能以静态起病轻易否定ICH。②高血压:本组12例发病时杳血压均<160/qD-mmHg。ICH主要由高血压合并脑动脉硬化引起,但也有少数其他原因所致,如血管畸形、动脉瘤、血液病等,故血压正常岜不能否定ICH。③起病形式:本组出血量平均7,51111,症状轻微,高峰期多不明显。　　④令脑症状:本组出血部位多位于脑叶、外囊、壳核外侧部,加之老年人存在脑萎缩,大多无头痛、呕吐及意识障碍等全脑症状⊙虽然有10例头痛,但既往有偏头痛病史或起病时血压≥160/95mmHg,而未重视。　　⑤神经系统症状体征轻微:本组妍例无肢体瘫痪,病灶多位于脑叶、外囊、壳核外侧部,即所谓“静区出血”,该区的局限性损害或受累,可以不出现神经系统定位体征,据报道,无瘫痪的脑叶出m占所有脑叶出血比例的18%~⒛%["丬2;另一方面,出血量小,病灶局限,未损及运动中枢及传导纤维,也是无肢体瘫痪表现的原因。　　2.4鉴别诊断本组均误诊为脑梗死,典型ICH与脑梗死的鉴别要点如下:①发病年龄:ICH多为∞岁以下,脑梗死多为ω岁以上⊙②起病状态:℃H动态起病,脑梗死多为安静或睡眠中发病。③起病速度:ICH数分钟至数小时症状达到高峰,脑梗死数小时至数天症状达到高峰。④全脑症状:ICH常有头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅高压表现,脑梗死此类症状通常无或较轻c⑤神经体征:ICH偏瘫多为均等性,脑梗死偏瘫多为非均等性。⑥脑CT检查:ICH脑实质内为高密度病灶,脑梗死脑实质内为低密度病灶。⑦脑脊液检查:ICH町有血性,脑梗死无色透明。　　发病状态及起病形式对ICH的临床诊断最有价值,对于可疑的轻型ICH患者,不宜过分强调传统ICH的诊断依据,应及旱行脑CT、MRI检查,以防误诊延误患者病情。在确诊之前,应要求患者卧床休息,避免情绪激动,适当控制血压,禁止使用抗血小板聚集、抗凝、溶栓、活血化瘀等药物治疗,以防血肿扩大,导致病情恶化。　　2.5治疗与预后ICH治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止再出血、加强护理防止并发症,以挽救患者生命,降低病死率、伤残率和减少复发。治疗措施分为内科治疗、外科治疗和康复治疗,临床。T根据出血量的多少来选择最佳治疗策略。　　研究显示出血量大者超旱期手术((6h)与早期手术((72h)的患者预后明显好于延期手术的患者。病情稳定后即可进行康复治疗。ICH预后与出血量、出血部位、血肿是否扩大以及有无并发症有关,脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。℃H血肿扩大一般发生在起病后6h内。ICH病死率高,脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因,一项关于原发性ICH的前瞻性研究发现,发病30d内病死率38.8%。轻型1CH一般预后较好,本组大多痊愈或好转,仅2例死亡,是由于血压较高、抗血小板聚集及抗凝治疗等导致血肿扩大,脑疝形成,最终死于中枢性呼吸衰竭。　　[参考文献]　　王维治. 神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2008.765-766.　　黄如训,梁秀龄,刘焯霖. 临床神经病学[M].北京:人民卫生出版社,1998.277.　　中华神经科学会,中华神经外科学会. 各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,(06):379-381.　　饶明俐,王文志,黄如训. 中国脑血管病防治指南[M].北京:人民卫生出版社,2007.61-64.　　Sessa M. Intracerebral hemorrhage and hypertension[J].Neurological Sciences,2008,(Suppl 2):S258-S259.　　毛俊雄,李春岩,张祥建. 实用神经内科诊疗学[M].石家庄:河北科学技术出版社,1999.397.　　张淑琴. 神经疾病症状鉴别诊断学[M].北京:科学出版社,2009.731-732.　　陈风兰,赵勤智. 低场强磁共振超急性期脑出血的影像诊断[J].吉林医学,2010,(08):1071-1072.doi:10.3969/j.issn.1004-0412.2010.08.056.　　金征宇. 超高场MR全身应用图谱[M].北京:中国协和医科大学出版社,2007.164-170.　　胡维铭,王维治. 神经内科主治医生699问[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1998.455-457.