腹水自虑回输治疗肝硬化顽固性腹水疗效观察

　　作者：杨晓燕,段颖,李步光,高勇,高鹏　　作者单位：咸阳市中心医院，陕西 咸阳 712000

　　【摘要】目的：探索腹水回输自滤的治疗方法在肝硬化伴顽固性腹水患者中的治疗效果，不良反应。方法：对54例肝硬化伴顽固性腹水患者，采取腹水静脉回输自滤的治疗方法，进行回顾性总结分析。向患者家属介绍该疗法的目的、方法及如何配合治疗，并正确评价治疗效果。治疗中要严格无菌操作，做好管道护理，注意观察尿量、生命体征和腹痛变化。加强对不良反应的观察及进行有效的干预，预防并发症。结果：54例患者中显效32例，有效17例，无效5例，总有效率90.7%，治疗期间未出现严重并发症。结论：腹水静脉回输自滤对肝硬化伴顽固性腹水患者疗效肯定。

　　【关键词】 肝硬化/腹水;回输;治疗;效果

　　Abstract：Objective To observe the effect that the patients with hepatocirrhosis treated by ascites concentration and retransfusion.Methods Analyzed retrospectly，the 54 patients of refractory ascites due to hepatocirrhosis were treated with ascites concentration and retransfusion.Introduced to the patients and their families the methods and how to cooperation，the effect would be valued correctly.During the treatment，the operation be asepsis strictly，nursing the tracts carefully，observing the urine quantity and the sign of life.To intervent the sideeffect and prevent the syndrome.Results In the 54 patients，32 patients having effect and 17 patients getting better.The overall effective rate is 90.7%.While the sideeffect did not happened.Conclusion The treatment，refractory ascites due to hepatocirrhosis therapied with ascites concentration and retransfusion，was effective.

　　Key words：Hepatocirrhosis;Ascites;Retransformation;Effect;treatment

　　我们自2002年1月至2006年1月，对54例肝硬化伴顽固性腹水患者采用腹水回输、自体滤过方法治疗，临床疗效满意,现在报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 54例肝硬化伴顽固性腹水患者中，男34例，女20例;年龄38岁～76岁，平均年龄52.4岁;腹水持续时间3个月～26个月，平均时间11.5个月;腹水量5 000 ml以内19例，5 000 ml~8 000 ml 28例，8 000 ml以上7例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 病例的选择 入选标准：各种原因引起的肝硬化合并顽固性腹水[1]，单纯利尿疗效不佳者;腹水检查为漏出液，连续3次以上细菌培养阴性;出现肝肾综合征、低蛋白血症、大量腹水需迅速排出者;门-体静脉分流术后腹水形成。排除标准：感染性腹水或腹水并发腹膜炎;严重心肺功能不全或心律失常;近期曾消化道出血;凝血功能障碍、有出血倾向者;肝性脑病;严重肾功能不全;严重黄疸，血清胆红素>7 mg/dl～10 mg/dl。

　　1.2.2 疗效判定 显效：腹胀症状明显减轻， 呼吸困难解除，下肢浮肿消失，一般情况明显好转，食欲增加，尿量增加到1 000 ml/24 h以上，停止治疗2周查体腹水量在500 ml以内。有效：腹胀减轻，呼吸困难减轻，下肢浮肿消失，一般情况好转，食欲增加，尿量增加到500 ml/24 h~1 000 ml/24 h，停止治疗2周查体腹水量在500 ml~1 500 ml以内。无效：腹胀及呼吸困难稍缓解，下肢浮肿减轻，一般情况好转，食欲增加，尿量增加到500 ml以上，停止治疗2周查体腹水量恢复到2 000 ml以上或达原来水平。

　　1.2.3 治疗方法

　　1.2.3.1 治疗前准备 术前1周检查腹水常规、生化、细菌培养、病理检查及糖定量检查;检查肝功能、肝炎病毒分型、肾功能、血氨、血电解质、血气分析、血常规、出凝血时间等;常规心肺透视、心电图、B超腹水定量、大便隐血及食道钡透;术前记录体重、腹围、尿量(停利尿剂24 h)、生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压);向患者及家属介绍该治疗的目的、方法，减轻患者思想负担，取得患者及家属的同意并积极配合治疗。术前嘱患者排空小便，准备沙袋，取半卧位准备接受治疗，必要时视患者情况可给安定5 mg～10 mg或强心剂、抗生素等;验血型、配血备用。

　　1.2.3.2 治疗过程 患者取仰卧位，确定穿刺部位，常规消毒，9号穿刺针穿刺，成功后连接一次性输血器。腹部沙袋加压，用输血器将腹水引流入无菌瓶，开始抽取腹水，每次抽取量不超过3 000 ml，完成后腹部用腹带加压包扎。将无菌操作下抽取的腹水用静脉输液的方法输入患者体内，每次输入量在3 000 ml以内。在输入500 ml自体腹水后，开始静脉注射速尿20 mg，维持尿量在150 ml/h左右。尿量不能维持在150 ml/h左右应停止本方法治疗。

　　2 结果

　　54例患者中显效32例，有效17例，无效5例，总有效率90.7%。治疗期间未出现严重并发症。

　　3 讨论

　　肝硬化临床上早期由于肝脏功能代偿较强，可无明显症状;后期则有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压、大量腹水为主要表现。肝硬化顽固性腹水患者，由于大量腹水压迫，影响呼吸及循环，特别是压迫肾脏影响肾功能，形成恶性循环。常规治疗(包括利尿、输蛋白、放腹水等)疗效不佳，自身腹水回输，是近来治疗顽固性腹水上的一大进展[2]。腹水的形成除门静脉高压外，还有以下几个因素，低蛋白血症:肝脏合成白蛋白的功能减退，蛋白质摄取不足，肠道淤血致消化吸收障碍;肝淋巴液失衡:当肝静脉流出道受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙(Disse腔)，致肝淋巴液生成增多，每日可达7 L～11 L(正常为1 L～3 L)，大量淋巴液超过胸导管回流输送的能力，淋巴液自肝包膜表面及肝门淋巴管溢出至腹腔，这种腹水的蛋白含量高，产生速度快，且不易吸收;内分泌因素：抗利尿激素增多，使水的重吸收增加;继发性醛固酮增多，增加水钠的重吸收;前列腺素、心钠素活性降低，而致肾血流量、排钠和排尿量减少;肾脏因素：肝硬化时有效血容量减少，腹压增加，肾血管收缩使肾血流量及肾小球滤过率降低，水钠潴留，少尿或无尿;甚至导致功能性肾衰[1]。肝硬化腹水患者的内科常规治疗中，利尿治疗简单方便，但可引起电解质紊乱，且对有效血容量不足的患者，特别是晚期患者缺乏合理性，并且有害。腹水的分隔腔现象，限制了利尿的速度，延缓奏效;提高血浆胶体渗透压，白蛋白输注疗效虽好，但有效治疗需要量较大，价钱贵，多数患者难以承受;放腹水消退腹水快，但其安全性是以大量白蛋白输注为条件，措施本身也将丢失电解质和蛋白质，易诱发电解质紊乱和肝性昏迷，大量排放腹水，丢失大量蛋白及排放后血容量有轻度的减低，可能引起肾功下降。采取本方法进行自体腹水直接回输，材料易得，操作简便，完全无菌闭式环路，最大限度地避免了腹水的污染。自体腹水直接回输可以较快消退腹水，收到利尿、腹水排放之效果，且无蛋白和血容量的丢失，直接回输腹水通过患者肾脏进行透析选择，肾脏可以根据生理需要进行回收或排泄，其有着精细地调节，远比体外腹水浓缩的机械透析膜更具生理性，更符合生理需求，也不易引起电解质紊乱，可以回收全部腹水中的蛋白，减少了外源性蛋白的开支;并且补充了血容量对阻断腹水形成的中间环节“有效血容量不足”，避免了继发钠水潴留的反应，更具针对性和合理性;直接腹水回输可以适量、反复回输、灵活、安全，每次回输多少依具体情况而定;因每次回输量有限，可无循环负担过重之虑，可以通过回输定期补充蛋白。腹水回输后，腹水蛋白被重新回输到血液中，减少了蛋白丢失，使血浆总蛋白、白蛋白水平增高，肝硬化失代偿状况得到有效控制和改善。腹水中大量蛋白被重新吸收，使有效循环血量及胶体渗透压增加，纠正或缓解肝硬化患者因白蛋白合成减少或丢失过多导致的白球比例失衡，同时随着腹水的滤除和有效血容量增加，肾血流量增多，肾小球滤过增加，从而使尿量增加，患者腹围缩小，腹压明显降低，患者不适症状明显改善，说明腹水浓缩回输同时具有直接抽放腹水的疗效[3]。本组患者通过直接腹水回输效果显著，无明显不良反应，治疗费用较低，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] 叶任高.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2002.

　　[2] 姚希贤.肝硬化顽固性腹水的研究现状与进展[J].中华消化杂志，1997，17(6):313314.

　　[3] 原兰滨，张伯纶，黄天卫，等.腹水直接回输治疗肝硬化顽固性腹水的疗效观察[J].临床肝胆杂志，1990，6(3):149151.