消化道出血及缺血性病变的DSA诊断和介入治疗

　　作者：陈明高　　

　　【关键词】 消化道出血,缺血性病变,DSA诊断,介入治疗

　　消化道出血及缺血性病变是临床常遇到的急症，治疗不及时会危及患者的生命。内、外科及内窥镜、常规 X 线检查往往很难发现出血及缺血部位。选择性动脉造影可及时发现出血部位或缺血部位、内科保守治疗止血困难，外科手术探查盲目性和危险性大。急诊行数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)检查并同时行介入治疗能及时挽救患者生命。回顾性分析DSA检查及介入治疗消化道出血及缺血性病变38例患者，旨在探讨其临床应用价值。现报道如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　一般资料　选择2002年12月至2007年12月金华市人民医院消化道出血及缺血性病变行DSA检查及介入治疗的38例病例，其中男性27例，女性11例，年龄27~63岁，平均年龄(40.25±10.05)岁。消化道出血33例，均有反复多次柏油样大便、黑便等消化道出血症状，其中经常规X线胃肠道造影、胃镜、肠镜检查，出血原因与部位未能明确诊断患者29例，经胃镜检查提示胃癌1例及胃溃疡2例，经肠镜检查提示结肠炎1例。消化道缺血病变5例，临床表现为中下腹部剧烈疼痛。DSA检查30例阳性病例中，15例经手术病理证实。

　　1.2　方法　采用美国GE-OEC9800 C型臂DSA机，高压注射器为Angiomat6000型。采用Seldinger技术，常规腹腔动脉，肠系膜上、下动脉造影，而后根据可疑异常血管分支进行超选择性造影。使用非离子型对比剂，每次总量6~20ml，注射流率3~6ml/s，曝光时间包括动脉期、毛细血管期、静脉期，取像8帧/秒。若发现出血病灶的供血动脉，将导管超选择插入该支动脉进行灌注或栓塞治疗。炎症、憩室多采用灌注治疗，垂体后叶素0.2 IU/min(垂体后叶素6 IU加20ml注射用水，微泵注入)灌注0.5h后造影复查，如出血停止再持续灌注0.5 h，拔管后仍需静脉滴注垂体后叶素，10 IU/d，持续1~2 d。血管畸形、胃溃疡、肿瘤多采用栓塞治疗，超选择插管成功后用明胶海绵或不锈钢圈进行栓塞。如果发现缺血病变的栓塞动脉，将导管超选择插入该支动脉进行溶栓治疗，用利多卡因50 mg、肝素4000 IU进行缓慢灌注0.5h。

　　2　结果

　　2.1　DSA检查结果　消化道出血及缺血性病变血管造影38例，其中阳性病例30例，阴性病例8例，阳性率78.95%。消化道出血血管造影：阳性患者25例：①炎症出血7例，其中小肠6例、结肠1例，表现为对比剂外溢;②小肠憩室7例，表现为局部异常血管团，结构紊乱，扭曲环绕;③血管畸形5例，均为小肠，表现为血管粗细不均，呈丛状，可见囊状扩张，肠壁呈点片状浓聚，静脉提前显影;④肿瘤和溃疡6例，其中小肠肿瘤3例、胃癌1例、胃溃疡2例，小肠肿瘤表现为杂乱的肿瘤血管，肿瘤染色，粗大的引流静脉;胃癌和胃溃疡表现为对比剂外溢的出血征象。肠道缺血病变急诊血管造影：疑肠系膜血管栓塞患者5例，表现为肠系膜上、下动脉分支血管栓塞不显影，无血管网，无肠袢及肠壁染色。4例位于回肠远端，1例位于乙状结肠。

　　2.2　手术与介入治疗结果　1例乙状结肠炎患者因反复出血行手术切除治疗。7例小肠憩室患者中2例行手术切除止血，5例行介入治疗(行介入灌注止血，3例止血效果良好，2例出血复发，后手术切除)。5例小肠血管畸形患者中2例行手术治疗，3例行介入治疗，1例明胶海绵栓塞，2例不锈钢圈栓塞止血效果均良好。3例小肠肿瘤患者均行手术切除治疗。1例胃癌和2例胃溃疡患者均先用明胶海绵进行栓塞止血，患者情况好转后，再行手术切除治疗。小肠、结肠血管栓塞致肠道缺血5例患者均行灌注溶栓治疗，其中2例回病房后没有继续抗凝治疗，第2天症状又复发后行手术切除。另3例回病房后继续抗凝治疗，患者症状消失痊愈出院。

　　2.3　手术病理结果　手术病理证实的15例中包括浸润性胃癌和乙状结肠炎(因反复出血)各1例、胃溃疡2例、小肠部位9例(分别为小肠肿瘤3例，小肠血管畸形2例，小肠憩室4例，均分布在屈氏韧带30cm以下和回盲部40cm以上区域，与血管造影定位相符)小肠缺血2例，1例距回盲部50～65cm的回肠肠腔坏死，1例距回盲部9cm的回肠肠腔坏死，坏死区约9cm，病理证实均为缺血性肠坏死，与术前血管造影诊断相符。

　　3　讨论

　　近年来随着急诊内镜技术的开展，消化道出血的病因诊断率已有明显的提高，但在胃肠道大出血时，内镜检查有一定危险性，且辨别出血点困难，而空肠、回肠出血一般内镜无法进入，推进式小肠镜亦只能达屈氏韧带以下100 cm左右，所以不少患者出血原因无法确定。急诊剖腹探查风险较大，并仍有3%~20%的患者未能找到出血灶[1]。而DSA诊断和介入治疗作为一种微创技术已越来越多地用于消化道急性出血的定位诊断和介入治疗，同时也对缺血性消化道疾病作定位诊断和血管内溶栓治疗。本次研究38例患者中30例经DSA有阳性发现，阳性率78.95%，与文献报道相符[2]。另DSA可动态观察动脉分支、毛细血管及静脉回流的情况，能显示胃镜、肠镜及钡餐、钡灌肠等检查方法不能显示的病理血管，它对血管畸形、动脉瘤、肿瘤等病理血管有极高的检出率。

　　消化道急性出血经消化道造影、内窥镜检查，未能明确出血部位及病因或急症难以实行手术治疗时，为了及时救治患者生命，缩短病程，降低外科手术止血的盲目性和危险性，提高直接出血征象的检出率，对不能明确出血原因和部位者，应尽早进行血管造影检查[3]。根据血管造影的表现可显示肿瘤血管、肿瘤染色、大小及部位。本次研究中的胃癌患者出血性休克抢救多次,抢救中进行急诊DSA，经腹腔干、胃左、胃十二指肠动脉造影后均未见出血的分支血管，将导管超选择插入胃右动脉造影发现大量对比剂外溢。因此，当常规血管造影未能发现出血的原因和部位时，应将导管超选择插入相应的可疑异常血管分支进行造影，避免周围血管的干扰，使观察段血管清晰显示[4]，有利于发现活动性出血和异常血管，提高消化道出血性病变的检出阳性率。血管造影检查发现有对比剂外溢直接出血征像的患者，可同时进行介入治疗，灌注血管加压素，明胶海绵、不锈钢圈栓塞出血动脉而达到止血效果。对可疑出血动脉可注入罂粟碱、肝素、利多卡因等血管扩张药可提高造影剂外溢显示率，大大提高栓塞效果。

　　本次研究中肠道缺血病变5例，其中2例急诊行肠系膜上动脉超选择血管造影，显示回盲部血管分支栓塞，局部血管网缺如，无肠袢及肠壁染色，术中患者症状明显缓解，但回病房后没有继续进行肝素化和抗凝治疗，第2天症状又复发，后分别行手术切除坏死回肠15cm、9cm，病理证实均为缺血性肠坏死，与术前血管造影诊断相符。另3例分别行肠系膜上、下动脉血管造影，1例显示乙状结肠动脉栓塞，2例显示回肠动脉分支栓塞，术中进行溶拴治疗后，症状缓解，患者回病房后继续肝素化抗凝治疗，后患者症状消失痊愈出院。介入术后用药很关键，决定术中治疗的效果，因此，术后用药一定要与术中治疗方案相符。

　　综上所述，运用导管技术对消化道出血患者行急诊血管造影和介入治疗，操作不复杂，创伤小，可在休克情况下经输血、输液等支持下进行，显效快、效果肯定，对消化道大出血患者可起到挽救生命的作用。同时可进行肠系膜血管栓塞溶栓介入治疗。因此，对不明原因及急症消化道出血及临床上高度怀疑缺血性病变患者行DSA检查和介入治疗有着重要的临床应用价值。

　　【参考文献】

　　1 叶超平, 叶神瑕, 何秋玉, 等. 不明原因消化道出血的外科处理[J]. 医师进修杂志, 1996, 19(1):7-8.

　　2 王建华, 王小林, 颜志平. 腹部介入放射学[M]. 上海：上海医科大学出版社, 1998. 127.

　　3 卢武胜, 费泽军, 刘文秀, 等. 消化道大出血急诊血管造影的价值[J]. 临床放射学杂志, 2002, 21(12):981-984.

　　4 方淳, 陈克敏, 李明华, 等. 介入诊断和治疗在消化道出血中的临床应用[J]. 介入放射学杂志, 2003, 12(6):412-414.