根除幽门螺杆菌失败后的补救治疗

　　作者：苏菡　朱一丹　何一然　赵君宁　刘广遐　梁　　作者单位：江苏省老年医院 消化科，江苏 南京 210024

　　【摘要】 目的 评价含左氧氟沙星的三联方案补救根除幽门螺杆菌(H.pylori)的疗效和安全性。方法 将89例根除H.pylori失败的患者分为治疗组与对照组，分别予三联方案(质子泵抑制剂+左氧氟沙星+阿莫西林)及四联方案(质子泵抑制剂+阿莫西林+替硝唑+枸橼酸铋钾)治疗，治疗结束至少4周后通过13C尿素呼吸试验判断根除效果，并评价耐受性。结果 治疗组H.pylori根除率达86.67%，患者依从性好 (95.56%)，不良反应发生率低(13.34%)且轻微，均优于对照组。结论 质子泵抑制剂联合左氧氟沙星、阿莫西林的7d三联方案为安全有效的根除H.pylori补救治疗方案。

　　【关键词】 左氧氟沙星,幽门螺杆菌,根除,补救治疗

　　幽门螺杆菌(H.pylori)感染是慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤以及胃癌的主要病因，根除H.pylori感染对防治上述疾病有重要意义。质子泵抑制剂(PPI)加两种抗生素的三联疗法是目前国内外推荐的一线治疗方案[12]，临床常用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑。但随着H.pylori对抗生素耐药率的不断上升，有10%～30%患者初次根除治疗失败[34]。应用敏感抗生素进行补救治疗是解决上述问题的关键，为此，本研究应用含左氧氟沙星的三联方案补救根除H.pylori感染失败的患者，观察其疗效和安全性。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　2007年8月至2009年4月在我科就诊并行胃镜检查的患者89例为研究对象。其中男49例，女40例，年龄22～70岁，平均46岁;消化性溃疡32例，慢性胃炎伴黏膜糜烂28例，伴黏膜萎缩、肠化生25例，慢性胃炎并有胃癌家族史者4例。

　　纳入标准：胃黏膜组织切片染色、快速尿素酶试验、13C尿素呼气试验中至少2项为H.pylori阳性;至少经1次含克拉霉素和(或)甲硝唑根除H.pylori三联正规治疗，结束2个月以上且复查提示治疗失败，2周内未服用过抗生素、PPI、H2受体拮抗剂和铋剂的患者。排除标准：H.pylori感染的初治患者，同时服用非甾体抗炎药(NSAID)或酗酒者;严重肝肾功能损害者;妊娠或哺乳期妇女;对本研究所用药物过敏者。

　　1.2 药品

　　奥美拉唑，每片20mg，常州四药生产;阿莫西林，每片250mg，香港联邦制药厂有限公司生产;左氧氟沙星，每片500mg，第一制药(北京)有限公司生产;替硝唑，每片500mg，湖北广济药业有限公司生产;枸橼酸铋钾，每片110mg，丽珠集团丽珠制药有限公司生产。

　　1.3 分组及治疗方法

　　将患者随机分为治疗组(n=45)及对照组(n=44)。治疗组予奥美拉唑20mg+阿莫西林1000mg，每日2次，左氧氟沙星500mg，每日1次。对照组予奥美拉唑20mg+阿莫西林1000mg+替硝唑500mg+枸橼酸铋钾220mg，每日2次。疗程均为7d。奥美拉唑、枸橼酸铋钾在餐前0.5h服用，其他药物在餐后服用。

　　1.4 疗效评判

　　在根除治疗结束4周后复查13C尿素呼气试验，DOB值<5为阴性，可判断为H.pylori被根除。对根除治疗结束后继续使用抑酸剂或其他抗生素者，应在停用抑酸剂或抗生素后至少2周进行检查，以避免检查结果假阴性。

　　1.5 依从性评价

　　在治疗结束后，进行随访测评，将依从性分为：好(能完全遵医嘱，完成疗程)、一般(能完成疗程70%或漏服药量累计不超过30%)、差(不能完成疗程70%或漏服药量累计超过30%)。

　　1.6 不良反应观察

　　在治疗结束时和结束1周后分别随访患者1次，观察患者有无腹部不适或疼痛、恶心、呕吐、腹泻、头痛、头晕、失眠、皮疹和关节痛等不良反应。

　　1.7 统计学处理

　　数据采用SPSS 10.0统计软件处理，两组率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 一般情况

　　治疗组与对照组在性别、年龄及疾病的分布方面具有可比性。

　　2.2 疗效评价

　　治疗组H.pylori根除率为86.67%(39/45)，对照组为68.18%(30/44)，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

　　治疗组依从性好43例(95.56%，43/45)，对照组依从性好35例(79.55%，35/44)，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组依从性差为0例，对照组为4例，占9.09%(4/44)，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.3 不良反应

　　治疗组在治疗结束后第1次随访时6例出现不良反应，发生率为13.34%(6/45)，其中腹部不适、腹胀3例，纳差1例，腹泻2例，症状均较轻微，患者可耐受，且在第2次随访时上述症状均消失。对照组10例发生不良反应，发生率为22.73%(10/44)，除上述反应外，还有呕吐、头晕、口腔异味的发生，但与治疗组比较差异无统计学意义。

　　3 讨 论

　　我国是H.pylori高感染率国家，随着根除H.pylori治疗的普遍开展，H.pylori对常用抗生素，如甲硝唑和克拉霉素的耐药率在世界范围内呈上升趋势，这已成为一线根除治疗方案失败率上升的最主要原因。根据中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组进行的H.pylori对抗生素耐药菌株全国流行病学调查显示，在2005～2006年，H.pylori对甲硝唑的耐药率达到75.6%，对克拉霉素的耐药率达到27.6%，85.1%对克拉霉素耐药者同时对甲硝唑耐药[3]。

　　根除H.pylori治疗最初开展时，南京地区常用的治疗方案为质子泵抑制剂/枸橼酸铋雷尼替丁(瑞倍)(PPI/RBC)+阿莫西林+甲硝唑，但随着甲硝唑高耐药现象的出现，现已较少将甲硝唑用于首次治疗H.pylori，而克拉霉素仍为目前H.pylori首次根除方案中最常联用的抗生素。但近年来我们发现，南京地区H.pylori对克拉霉素的耐药率也迅速上升，超过了30%，而且一般认为含克拉霉素方案根除治疗失败后，有1/3～ 1/2的病例将产生继发性耐药，不宜再选用含克拉霉素的方案进行根除治疗。

　　多项研究[56]表明,左氧氟沙星可安全、有效地补救治疗H.pylori，根除率可达81.0%～87.5%。2007年全国幽门螺杆菌感染共识意见指出：对于甲硝唑和克拉霉素耐药者应用喹诺酮类药如左氧氟沙星作为补救治疗可取得较好的疗效[7]。左氧氟沙星是通过抑制细菌的DNA旋转酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制而导致细菌死亡的。体外左氧氟沙星抗H.pylori活性显著[8]，且其对H.pylori原发耐药的情况也十分罕见[9]。阿莫西林尽管在过去的20年广泛用于抗菌治疗，但对它耐药的H.pylori菌株仍少见，耐药率仅2.7%[3]。故左氧氟沙星和阿莫西林可作为补救方案中抗生素之选。

　　胃内pH值对H.pylori根除率影响很大，许多抗生素(如阿莫西林和克拉霉素)对H.pylori的最小抑菌浓度(MIC)都依赖于胃内的pH值，当pH值升高时MIC降低。奥美拉唑40mg•d-1的抑酸作用较强，能使胃内pH值>4.0的时间长达16h，从而通过使抗生素发挥最大杀菌力而产生协同作用，具有价格低、不良反应轻等优点。故本研究以左氧氟沙星联合阿莫西林、奥美拉唑补救根除H.pylori，结果根除率达到86.67%，超过了阿莫西林、替硝唑、奥美拉唑和枸橼酸铋钾四联疗法的68.18%，且本方案服用药物少，不良反应轻微且可逆，患者依从性高，值得临床进一步推广。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会消化病学分会.对幽门螺杆菌若干问题的共识意见(2003•中国)[J].中华医学杂志，2004，84(6)：522523.

　　[2]Malfertheiner P，Megraud F，O′Morain C，et al.Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection：the Maastricht Ⅲ Consensus Report[J].Gut，2007，56(6)：772781.

　　[3]成虹，胡伏莲，谢勇，等.中国幽门螺杆菌耐药状况以及耐药对治疗的影响——全国多中心临床研究[J].胃肠病学，2007，12(9)：525530.

　　[4]Graham D Y.Antibiotic resistance in Helicobacter pylori:implications for therapy[J].Gastroenterology，1998，115(5)：12721277.

　　[5]Gisbert J P，Gisbert J L，Marcos S，et al.Thirdline rescue therapy with levofloxacin is more effective than rifabutin rescue regimen after two Helicobacter pylori treatment failures[J].Aliment Pharmacol Ther，2006，24(10)：14691474.

　　[6]张昊，于静，贾长河.用三联法根除幽门螺杆菌失败后的补救方案[J].中国临床药理学杂志，2008，24(4)：361363.

　　[7]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/幽门螺杆菌科研协作组.第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告[J].胃肠病学，2008，13(1)：4246.

　　[8]Sánchez J E，Sáenz N G,Rincón M R，et al.Susceptibility of Helicobacter pylori to mupirocin，oxazolidinones,quinupristin/dalfopristin and new quinolones[J].J Antimicrob Chemother，2000，46(2)：283285.

　　[9]邹军，杨昭徐，覃卓明.左旋氧氟沙星抗幽门螺杆菌的实验室评价和临床研究[J].中华医学杂志，2003，83：17781781.