上消化道出血的临床治疗探讨

　　作者：陈先俊　　作者单位： 四川古蔺，古蔺县龙山镇卫生院

　　【关键词】 上消化道出血

　　对消化道出血的患者，首先治疗休克，然后查找出血部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。

　　1 上消化道出血量的诊断

　　一般每日出血量在5 ml以上，大便色不变，50～100 ml以上出现黑便。一般在400 ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1 h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400 ml以上;如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1 200 ml以上;若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2 000 ml以上。脉搏的改变是失血程度的重要指标。当大量出血时，脉搏快而弱(或脉细弱)，脉搏增至100～120次/min以上，失血估计为800～1 600 ml;脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1 600 ml以上。有些患者出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让患者坐位或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血800 ml以上时(占总血量的20%)，收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血800～1 600 ml时(占总血量的20%～40%)，收缩压可降至9.33～10.67 kPa(70～80 mm Hg)，脉压小。急性失血1 600 ml以上时(占总血量的40%)，收缩压可降至6.67～9.33 kPa(50～70 mm Hg)，更严重的出血，血压可降至零。休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血800～1 200 ml(占总血量20%～30%)，指数>1，失血1 200～2 000 ml(占总血量30%～50%)。

　　2 判断是否继续出血的指标

　　有下列表现，应认为有继续出血。(1)反复呕血、黑粪次数及量增多，或粪便暗红以致鲜红色血便。(2)胃管抽出物有较多新鲜血。(3)在24 h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善;或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。(4)血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。(5)肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。如果患者自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。

　　3 上消化道出血的治疗

　　3.1 迅速补充血容量 大出血后的患者血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入5%～10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为患者急性失血后血液浓缩，血液较黏稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67 kPa(50 mm Hg)以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67～12 kPa(80～90 mm Hg)水平，血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，每600 ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10 ml。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察患者的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过测定中心静脉压来监测输入量。血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷、青紫转为温暖，红润;脉搏由快、弱转为正常、有力;收缩压接近正常，脉压>4 kPa(30 mm Hg);肛温与皮温差从>3 ℃转为<1 ℃;尿量>30 ml/h;中心静脉压恢复正常(5～13 cm H2O)。

　　3.2 止血

　　3.2.1 非食管静脉曲张出血的治疗 组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂。胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺H2受体拮抗剂有甲氰咪胍(Cimetidine)及雷尼替丁(Ranitidine)等，已在临床广泛应用。甲氰咪胍口服后小肠吸收快，1～2 h血浓度达高峰，抑酸分泌6 h。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次400 mg，每4～6 h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150 mg，早晚各一次。静脉滴入每次50 mg，每8 h一次。抑酸作用最强的新药是质子泵抑制剂洛赛克(Losec)，口服20 mg，每日一次。灌注去甲肾上腺素。去甲肾上腺素可刺激α-肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8 mg，加入冷生理盐水100～200 ml，经胃管灌注或口服，每30 min～1 h灌注一次，必要时可重复3～4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消化道出血时，亦可用该液反复灌肠3～4次止血。内镜下止血法：(1)内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：如孟氏液(Monsell)或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲肾上腺素可用8 mg加入等渗盐水20 ml使用，止血有效率80%。(2)高频电凝止血：电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝，使黏膜下层或肌层的血管凝缩，最后电凝出血血管。单极电凝比双极电凝效果好，首次止血率为88%，第2次应用止血率为94%。(3)局部注射血管收缩药或硬化剂：经内镜用稀浓度即1/10 000肾上腺素作出血灶周围黏膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烷基硫酸钠，使血管闭塞。有人用纯酒精作局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。(4)放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。国外报道用J型水夹止血有效率70%以上。(5)动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：经选择性血管造影导管，向动脉内灌注垂体加压素，0.1～0.2 u/min连续20 min，仍出血不止时，浓度加大至0.4 u/min。止血后8～24 h减量。注入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。

　　3.2.2 食管静脉曲张出血的治疗—气囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67～5.33 kPa(35～40 mm Hg)，使之足以克服门脉压。初压可维持12～24 h，以后每4～6 h放气一次，视出血活动程度，每次放气5～30 min，然后再注气，以防止黏膜受压过久发生缺血性坏死。另外要注意每1～2 h用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。止血24 h后，放气观察1～2 d才拔管。拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。气囊填塞常见并发症有以下几项：气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。当患者有烦躁不安，或气囊放置位置不当，食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。

　　3.2.3 消化性溃疡合并上消化道出血的治疗 洛赛克注射液40 mg静脉注射，每日1次。同时给予阿莫西林口服，每日2次，每次1 g，痢特灵每日3次，每次100 mg，同时给予补液、对症、支持等治疗。