重症急性胰腺炎早期空肠内营养支持的疗效观察

　　作者：钱萍萍,刘长云,蔡小梅,张优琴　　作者单位：1.解放军第四一一医院，上海 200081; 2.上海市第一人民医院分院，上海 200081

　　【摘要】目的：探讨早期空肠内置管行肠内营养(EN)在重症急性胰腺炎(SAP)治疗中的作用。方法：38例非手术治疗的SAP患者，分为全肠外营养(TPN)组26例，EN组12例。TPN组常规予全胃肠外营养，直至完全经口进食;EN组在胃肠功能恢复后即开始实施EN治疗。结果：EN组感染率、并发症发生率、平均腹胀缓解时间、平均住院时间和平均住院费用均显著低于TPN组(P<0.05)，2组死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。结论：EN支持是SPA的重要治疗手段，胃肠道功能恢复后及早行EN是安全有效的。

　　【关键词】 重症急性胰腺炎;肠内营养;全胃肠外营养

　　Abstract：Objective： To evaluate effects of early enteral nutrition (EN) by jejunal feeding tube on severe acute pancreatitis. Methods: Thirty-eight patients with severe acute pancreatitis(SAP), who didn’t receive operation treatment, were divided into total parenteral nutrition (TPN) group (n=26) and EN group (n=12). The patients in TPN group were given TPN until they completely recovered eating by mouth and patients in the EN group were immediately given EN after recovery of gastrointestinal function. Results： The incidence of infection, complication rate, average remission time of abdominal distention, average hospital stay and average hospitalization cost were significantly less in EN group than in TPN group(P<0.05). There was no statistical difference in mortality between the two groups(P>0.05). Conclusion： EN is an important therapeutic tool for SAP. It is safe and effective that patients are immediately given EN after the recovery of gastrointestinal function.

　　Key words： severe acute pancreatitis; enteral nutrition;total parenteral nutrition

　　目前，我国重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis ，SAP)发病率有逐年增高的趋势。SAP患者常继发感染、全身性炎症反应综合征、多器官衰竭等严重并发症，预后凶险，病死率高达30%，这与SAP引起的机体高代谢、营养不良和肠道功能衰竭密切相关[1]。因此，营养支持对改善患者营养状况、促进病情转归具有重要意义。SAP患者无论是否手术，都需要长期禁止经口饮食。长期以来，全胃肠外营养( TPN)一直作为SAP营养治疗的标准模式应用于临床[2]，近年，早期空肠内营养(EN)在SAP治疗中的作用越来越受到重视。本研究观察了SAP在常规保守治疗基础上，早期实施EN支持对患者病程及预后的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2005年6月至2007年12月住院的非手术治疗的SAP患者38例，其中男27例，女11例;年龄28～70岁，平均(47.3土12.5)岁。诱发因素：胆源性28例，酒精性3例，高脂饮食4例，其他原因3例。根据中华医学会消化病学分会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》(草案)，具备下列情况之一者诊断为SAP：局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿);器官功能障碍;APACHEⅡ评分≥8分。

　　1.2 分组

　　入选患者分为EN组12例，TPN组26例。2组患者性别、年龄、发病原因、病情严重程度和分级等差异无统计学意义。所有患者皆先行保守治疗，予禁食、胃肠减压、奥美拉唑抑酸治疗、生长抑素抑制胰腺外分泌、前列腺素E等改善胰腺微循环、预防性抗感染治疗、合适的氧疗等。

　　1.3 TPN治疗方法[2]

　　根据Haris-Benedict公式计算患者每天所需热量。经外周或中心静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素和电解质。糖脂比例为1∶1～2∶1，脂肪乳剂为20%，氨基酸为8.5%;每日最低葡萄糖需要量150～200 g，并以4∶1～6∶1比例给予外源性胰岛素;所需维生素及微量元素加入营养大袋中，并匀速输入体内，直至完全经口进食。

　　1.4 EN治疗方法[3]

　　入院后先行常规静脉营养(PN)治疗，一旦全身状况基本稳定，证实无肠麻痹、肠梗阻、胃肠道出血即开始实施EN。本组平均禁食时间(4.61±2.23)d，实施EN平均时间(14.65±4.10) d。采用复尔凯螺旋型鼻肠管(荷兰纽迪希亚出口有限公司)，从鼻腔插至胃腔，然后在胃镜引导下将鼻肠管头端送至曲氏韧带以下30 cm处并固定。置管当日以温热等渗盐水缓慢滴入，第2天给予百普素(低脂短肽要素类营养制剂)，每包百普素加温开水配制成500 ml等渗溶液(4.18 kJ/ml)，逐日加百普素，在2～3 d内达至1 000 ml/d，后添加安素(含谷氨酰胺的整蛋白营养剂)500～1 000 ml，用温开水配制成等渗溶液(4.18 kJ/ml)，一般5～7 d后达到全量1 500～2 000 ml/d。加热至37～40 ℃，每次匀速滴注，滴速逐日由慢(50～60 ml /h)到快(120～140 ml /h)，浓度由低到高，量由少到多，同时减少PN，直到全部EN。待临床症状完全缓解、血淀粉酶正常后经口进食少量米汤、果汁等流质，若无不适，即可拔管，转而完全经口进食，自流质、低脂半流质、低脂软食逐步过渡到普食。

　　1.5 观察指标

　　观察患者住院过程中感染率(胰周脓肿、腹腔脓肿、肺部感染)、并发症(多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭等)发生率、死亡率、症状改善情况(腹胀、腹痛缓解时间等)、平均住院时间和平均住院费用。

　　1.6 统计学处理

　　应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　38例患者中， TPN组死亡3例，其中，死于成人呼吸窘迫综合征1例，死于多器官功能衰竭1例，死于败血症1例;EN组1例死于多器官功能衰竭。住院过程中，EN组的感染率、并发症发生率、平均腹胀持续时间、平均住院时间和平均住院费用均显著低于TPN组，差异均有统计学意义(P<0.05);2组死亡率差异无统计学意义，见表1。表1 2组SAP患者疗效比较(略)

　　3 讨 论

　　临床上往往通过禁食、胃肠减压、抑酸、抑制胰腺外分泌和胰酶活性等方法让胰腺处于“休息”状态，避免急性炎症的再次发作[1，4]，但SAP患者通常处于高代谢、高消耗状态。20世纪60年代后期迅速发展起来的TPN，明显改善了SAP的预后。在胃肠功能障碍的情况下，PN能提供机体所需的营养素和热量，且对胰腺分泌无刺激作用，因此，长期以来，TPN是作为SAP患者获得外源性营养补充的主要方法，一直是临床上SAP营养治疗的标准模式[2]。然而，长期TPN可出现医源性肠肌饿综合征，引起肠系膜上皮萎缩、通透性增加、肠道菌群失调、肠道机械和免疫屏障破坏、细菌和毒素易位，从而导致胰腺等器官发生继发性感染、败血症甚至呼吸窘迫综合征等严重并发症[5]。

　　研究表明[6]，注入营养液对胰腺外分泌自十二指肠远端无明显影响，且距幽门越远影响越小，距幽门90 cm以上时对胰腺已无刺激，因此，经空肠内营养避免了脑相、胃相和十二指肠对胰腺的刺激，因为产生促胰液素以促进胰腺分泌的S细胞主要位于小肠上段黏膜，十二指肠远端含量很少。因此，将肠内营养管置于空肠内30 cm 处，可避免对胰腺分泌的刺激[3]。本观察结果表明，EN组平均腹胀缓解时间、感染率、并发症发生率、死亡率、平均住院时间和平均住院费用均显著低于TPN组，提示早期EN在SAP的综合治疗中起重要作用。因为EN符合正常生理模式，营养全面且易于消化吸收，同时可促进肠黏膜上皮修复，促进肠蠕动，保护肠道生理和免疫屏障，减少肠道细菌易位，减少肠源性感染和各种并发症的发生，使胰腺保持静息修复状态[5]。

　　笔者在EN的初始阶段先选用温热等渗盐水试喂，目的是使“废用”较久的肠道适应喂饲。后选用氮源为短肽链乳清蛋白水解物的百普素，因为短肽可直接通过肠上皮细胞低聚肽运输系统吸收，肠道吸收短肽能力显著高于长肽链蛋白和氨基酸单体;短肽不仅被较快吸收，而且存在于短肽中的氨基酸被最大限度地均衡吸收;与以氨基酸为氮源的要素膳相比，由于降低了渗透压，从而提高了SAP患者的耐受性[7]。在稳定阶段通过给予添加谷氨酰胺(Gln)的安素来促进肠道免疫功能的恢复。有研究表明，胰腺炎、烧伤、感染、营养缺乏和多器官功能障碍患者的血Gln浓度明显下降，其浓度降低与危重症患者的感染率和病死率的增加密切相关。尽管轻型急性胰腺炎可以用全量EN使血Gln达到正常水平，但SAP患者中Gln需求量明显增加，在EN基础上补充Gln，才可维持血中Gln的生理浓度[8]。

　　关于EN的开始时机，国内学者曾建议阶段性营养治疗：首先进行积极的复苏治疗，在患者血流动力学平稳后，于发病后2～5 d开始行PN，持续2～3周。待患者无明显腹胀、腹部压痛和反跳痛，肠蠕动恢复，肛门排气，且CT明确胰腺坏死处局限、炎症减轻的情况下，由PN向EN过渡，约1周后若无不适即可过渡到完全EN[9]。近年来，多数学者支持早期行EN，本研究中，EN组均在胃肠功能恢复后即开始实施EN，结果显示患者能很好耐受，未出现胰腺炎病情反复的情况，因此，我们认为胃肠道功能恢复后及早行EN是安全有效的。至于在SAP早期(48 h内)能否予EN以及超早期EN是否有利于减轻肠源性全身炎症反应综合征和细菌或毒素易位，仍有待进一步研究。

　　【参考文献】

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