自发性结肠穿孔治疗体会（附16例报告）
发表时间：2011-08-08 浏览次数：337次
作者：李献兵,田净净 作者单位：山东省安丘市人民医院
【关键词】 自发性结肠穿孔
探讨自发性结肠穿孔的临床特点和处理体会。对16例经手术证实的自发性结肠穿孔病人的临床资料作回顾性分析。发病前有便秘史15例;合并糖尿病1例;冠心病并房颤1例;乙状结肠癌2例;1例为小儿患者;1例同时发生2处穿孔;15例痊愈出院，1例死亡。自发性结肠穿孔临床少见，多发生于老年患者，发生于小儿者罕见。主要原因为:慢性习惯性便秘。好发部位乙状结肠，术前误诊率高，及时恰当处理是抢救成功的关键，减张缝合对刀口愈合有利。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男12例，女4例;年龄1～82岁，平均71.2岁。发病前有便秘史15例，;冠心病并房颤1例，合并糖尿病1例，乙状结肠癌2例，1例为小儿患者，1例同时发生2处穿孔。有突然用力或排便诱因10例，，大便带脓血2例，1例患者为小儿，因发热、腹胀误诊为胃肠型感冒，3例误诊为肠系膜动脉栓塞，2例误诊为消化性溃疡穿孔。1例肛门指诊们及结肠肿瘤，5例腹腔穿刺抽出粪水样液体。10例X线透视下发现膈下游离气体。
1.2 手术探查
见全组腹膜炎，腹腔内积脓臭液200～800ml不等;穿孔部位在直乙交界区4例，乙状结肠中段8例，横结肠中段1例，直肠近腹膜返折处2例;均位于对系膜缘肠壁。其中1例同时发生横结肠、乙状结肠2处穿孔。穿孔处近圆形，0.3×0.3cm至2×3cm不等。穿孔周围肠壁炎症水肿，粘膜苍白;其中3例为斑状透壁性坏死，外观灰色膜状。
2 结果
全组急诊剖腹探查，1例小儿患者行穿孔处Ⅰ期修补,1例同时两处穿孔者行横结肠孔处Ⅰ期修补，乙状结肠穿孔处外置行双腔造瘘;6例行Hartman手术，其中乙状结肠癌2例穿孔发生于肿瘤近侧5～10cm处，行包括瘤段肠管切除的Hartman手术。8例行单纯乙状结肠穿孔处外置行双腔造瘘。全组均大量温盐水、甲硝唑冲洗腹腔，放置两侧结肠旁沟、盆底引流;术后15例痊愈，1例死亡。切口感染4例，裂开4例，Ⅰ期减张缝合4例，甲级愈合，均为感染及裂开。
3 讨论
3.1 病因
目前自发性结肠穿孔的确切病因尚不十分清楚，一般认为多是由于慢性便秘，在结肠内形成坚硬的粪块，压迫肠壁使该处缺血、坏死、穿孔[1]。或由于硬粪块至肠腔梗阻后，使近端肠粘膜缺血坏死，形成粪性溃疡[2]。Binbis认为用力排便或粪便堆积于大肠内使肠壁浆基层明显变薄[3]。故当用力排便或咳嗽、打喷嚏等腹内压明显增高时诱发溃疡穿孔。据统计有明确便秘史者占61%，另外该病好发于直乙交界区，占4.4%;有学者认为以下原因①此处易形成粪块;②结肠远端血运较差;③此处肠腔最窄，肠腔内压力高(0.5～1kPa)。所以该病确实与慢性便秘有一定关系，但仍有1/3患者无便秘史。
3.2 诊断前大部分误诊
本组术前仅4例确诊，多数误诊为：消化性溃疡穿孔，阑尾穿孔，结肠肿瘤破裂，肠系膜动脉栓塞，胃肠型感冒。作者认为本病早期诊断要注意①老年患者有慢性便秘史，突发下腹、左下腹剧痛，迅速波及全腹，但压痛及腹痛最著处仍为下腹或左下腹者。②X线透视见膈下游离气体或粪块阴影者。③合并脓血便或肛门指诊指套带血、触及肿瘤或腹腔穿刺抽出粪水样污秽液者应高度怀疑本病。
3.3 治疗方法
首选急症手术探查。术式视具体情况决定。大体有如下种①切除病变肠段期吻合或加近端造瘘;②缝闭修补穿孔或加近端造瘘;③将穿孔处作造瘘口行病变肠段提出双腔造瘘;④Hartman手术;⑤修补外置不造瘘，短期观察后还纳。由于每个病人全身情况、腹腔污染情况、发病时间长短、肠管扩张及水肿、血运情况不同，穿孔位置、大小、形态存在差异，手术方式选择亦不同。应灵活运用，手术方式个体化。
4 结论
自发性结肠穿孔临床少见，多发生于老年患者，发生于小儿者罕见。主要原因为:慢性习惯性便秘。好发部位乙状结肠，术前误诊率高，及时恰当手术处理及完善的围手术期管理是抢救成功的关键;除术式选择外，彻底冲洗、可靠引流、高效抗生素应用及术后良好营养支持可降低并发症发生率及病死率。Ⅰ期减张缝合对刀口愈合有利，明显降低刀口感染率及裂开率。
【参考文献】
[1]BauerJJ. Stercoraceous Perforation of the colon. Clin North Am, 1972,52 : 1049
[2]Guyton op. stercoral Perforation of the colon . concepts of oprate management .Am sury, 1985,51:520
[3]廖胜松.自发性乙状结肠穿孔1例.中国肛肠病杂志，1995，15(2)：33
