肠系膜静脉血栓形成18例临床分析
发表时间：2011-08-12 浏览次数：512次
作者：姚金锋,房澍名,王娜,姚冬梅,白文元 作者单位：050000 石家庄市，河北医科大学第二医院消化科
【关键词】 肠系膜静脉血栓,诊断,治疗
急性肠系膜静脉血栓形成(mesenterie venous thrombosis，MVT)临床并不少见，其临床症状与体征无特异性，早期诊断较为困难，临床上容易误诊，病死率高。本文回顾性分析2001年1月至2006年12月我院收治的急性肠系膜静脉血栓形成患者18例的临床资料，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
18例MVT中，男l6例，女2例;年龄26～68岁，平均年龄48.6岁。有伴随疾病或易患因素者12例，其中伴血管栓塞病史1例;肝硬化门静脉高压症脾切除术后8例;糖尿病1例;伴腹部手术史2例，其中胰腺炎及阑尾炎各1例。
1.2 临床表现
所有患者均有不同程度的腹痛;出现腹胀、恶心呕吐等肠梗阻表现8例，黑便或血便5例，腹泻8例，腹水5例出现腹膜炎体征3例，多器官功能衰竭3例，其中2例并门静脉血栓，伴有黄疸及肝功能损伤。多数患者症状较重，体征较轻。
1.3 诊断
除2例合并门静脉血栓出现急性肝功能损害，1例急性肠坏死患者早期诊断外，其余均未能早期诊断;最长4周确诊。腹部CT检查诊断15例，普通CT扫描确诊5例，CT肠系膜静脉血管成像确诊10例;MRI 1例;B型超声检查诊断2例;手术进一步确诊5例。
1.4 治疗
根据患者情况给予禁食，胃肠减压，防治休克，维持水、电解质、酸碱平衡及营养支持疗法。影像学检查诊断后，患者无明显腹膜炎征，无肠坏死者给予抗凝、溶栓治疗。静脉滴注尿激酶25万U，2次/d，静脉滴注低分子右旋糖酐500 ml，1次/d，静脉输注丹参等活血化瘀药物，皮下注射低分子肝素钙5 000 U，2次/d。治疗5～10 d后，改为口服华法林抗凝治疗。治疗期间严密监测凝血功能变化。合并急性腹膜炎体征，可能发生肠坏死者立即手术治疗，行肠段切除加静脉内取栓术。
2 结果
本组手术治疗5例，余经低分子肝素等抗凝治疗及对症治疗。死亡4例，因合并门静脉血栓病情重死于多器官功能衰竭2例，术后再次肠系膜静脉及下腔静脉血栓形成死亡1例，感染中毒性休克死亡1例。手术患者死亡3例。
3 讨论
肠系膜静脉血栓形成近年来报道有增多趋势。肠系膜静脉血栓形成分为原发性和继发性两种，原发性与先天性凝血功能障碍有关，多数患者有深静脉血栓史或游走性血栓静脉炎病史。继发性与获得性凝血功能障碍有关，常见诱因如各种原因造成的门脉高压时肠系膜静脉血流缓慢，胃肠道瘀血;腹腔、盆腔感染造成肠系膜动脉血流减少，静脉回流缓慢，细菌释放的凝血因子及毒素可造成局部高凝状态;脾切除术后血小板继发性增多;腹部手术及外伤时组织细胞损害，肠系膜发生炎症反应可导致机体处于高凝状态;红细胞增多症，血小板增多症，纤维蛋白增多症等血液系统疾病;恶性肿瘤、口服避孕药、糖尿病、流产、便秘、吸烟、酗酒等[1]。本组病例中1例伴有血管栓塞病史，6例发病时无明显诱因考虑原发性MVT。伴随糖尿病1例，肝硬化门静脉高压症脾切除术后者8例，其它腹部手术史2例，其中肝硬化门静脉高压症脾切除术后病例占较高比例，本组最常见病因为门静脉高压脾切除术后，与脾切除术后凝溶血平衡失调，以及脾门静脉血流缓慢有关。脾门静脉血流缓慢等因素可致脾门静脉血栓形成，并向门、肠系膜静脉系统蔓延，因此，对于肝硬化门静脉高压症的患者，应做凝血状态的检测，及早发现门静脉系统及肠系膜静脉血栓的发生。也可能由于对肝硬化患者脾切除术后易并发门静脉、肠系膜静脉血栓形成，认识较全面，易引起临床重视，诊断率高有关。
肠系膜静脉血栓形成临床表现无特异性，腹痛是本病最常见的症状，部分可有肠梗阻、腹膜炎、消化道出血症状或体征。表现为腹部不适、便秘、腹泻等前驱症状，而后腹痛逐渐加剧，常伴恶心、呕吐。症状与体征不符，易误诊为胰腺炎、肠梗阻以及消化道穿孔等，早期肠鸣音可正常，发展为持续性严重腹痛时，多伴有明显腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，并很快出现休克，病死率与是否早期诊断及血栓部位关系密切。本组患者均有不同程度的腹痛，出现肠梗阻表现者8例，消化道出血5例，多器官功能衰竭3例，腹膜炎体征3例。早期诊断3例，2例肠系膜静脉血栓并门静脉血栓，由于血栓广泛伴多器官功能衰竭死亡。
实验室检查缺乏特异性，D二聚体作为特异性纤溶过程标志物，在血栓形成时由于血栓纤维蛋白溶解导致其血液浓度增高，可作为常规检查。影像学检查是目前早期诊断该病的首选，对于高度怀疑MVT患者应该选择彩色多普勒超声、CTA(V)、MRA、DSA等检查。彩色多普勒超声较容易发现门静脉血栓，但是由于受到肠内积气以及检查者水平的影响，对MVT诊断阳性率不高。CT等影像检查列为常规诊查项目[2]。可及早获取诊断，避免误诊延误病情。静脉注射对比剂增强扫描直接显示肠系膜上静脉内对比剂充盈缺损，血栓周围静脉壁环形强化，呈“靶征”，是MVT的特异性表现CT增强扫描能准确显示血栓形成的范围[3]。选择性血管造影可示血管痉挛，无相应的静脉血回流至大血管，甚至坏死肠段无相应的动脉血流。对于合适患者选择性血管造影亦可行血管内取栓或溶栓治疗，但选择性血管造影为创伤性检查手段，应选择好合适病例[4]。
不同阶段其治疗方法不同，当存在有肠梗死时，手术是惟一有效的治疗。目前由于诊断技术的发展已使肠系膜静脉血栓的早期诊断及手术前的确诊成为可能。抗凝保守治疗效果已越来越显著。抗凝治疗可以预防血栓向门、肠系膜静脉系统蔓延，促进侧支循环的建立，提高患者的生存率，降低复发率。不伴有肠管全层坏死和肠穿孔时，可行非手术治疗。抗凝治疗时血栓还有可能进展，因此，要密切观察病情变化，做好紧急手术的准备。
【参考文献】
1 宋明, 王宇. 肠系膜静脉血栓形成进展.国外医学外科学分册，2001, 28：280283.
2 Hotoleanu C, Andercou O, Andercou A. Mesenteric venous thrombosis: clinical and therapeutical approach. Int Angiol，2008, 27: 462465.
3 唐菲,许凌云,王文新, 等. CT对肠系膜静脉血栓形成的诊断价值.中国临床医学影像杂志,2008,19: 512513.
4 Kim HS, Patra A, Khan J, et al.Transhepatic catheterdirected thrombectomy and thrombolysis of acute superior mesenteric venous thrombosis. J Vasc Interv Radiol，2005,16:16851691.
