肝硬化合并上消化道出血20例治疗体会
发表时间：2011-08-01 浏览次数：351次
作者：鞠翠芬 作者单位：114031辽宁鞍山市第三医院家庭病房
【关键词】 肝硬化,上消化道出血
资料与方法
2003～2007年收治肝硬化合并上消化道出血患者30例，男21例，女9例;年龄23～60岁，平均41岁;均有肝硬化史，时间2～30年，其中乙型肝炎后肝硬化21例，丙型肝炎后肝硬化6例，酒精性肝硬化5例，平均出血1～5次。
临床症状和体征：入院前24小时内均有呕血和(或)黑便。出血时意识情况：清醒18例，嗜睡6例，意识模糊3例，昏睡1例，昏迷1例。血压脉搏正常15例：收缩压70～80mmHg，脉搏100～120次/分者9例;收缩压60～70mmHg，脉搏大于124/分者3例;1例血压迅速下降为0。
实验室检查：血红蛋白测定45～78g/L，红细胞计数2.00～3.50×1012/L，红细胞压积0.168～0.256，三者均呈不同程度的急剧下降。
方法：①一般急救措施：绝对卧床，保持呼吸道通畅，暂禁饮食，必要时吸氧，严密监测生命体征，观察呕血、黑便情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮;②积极预防和治疗休克：积极补充血量，少量多次静脉输入新鲜血液、血浆;③口服10μg/ml凝血酶，8%去甲肾上腺素冰盐水50ml交替使用2～3次/日。奥曲肽0.1mg，加入生理盐水20ml缓慢静注，随后用奥曲肽25μg/时,电脑输液泵泵入，共3天;维生素K注射液30mg加入10%的葡萄糖也250ml中，1次/日，静脉滴注;④保护胃黏膜及抗幽门螺旋杆菌：奥美拉唑40mg加入生理盐水100ml，静脉滴注，2次/日，共3天，病情平稳后改口服40mg，2次/日，并加用枸橼酸鉍钾冲剂110mg，4次/日，阿莫西林1000～2000mg/日;⑤预防并发症：给予足够的能量，补充氨基酸、蛋白质、血浆及抗生素;保护肾脏，注意水电解质平衡;使用保肝药物如甘酸二胺注射液0.15g与天东氨酸钾镁注射液30ml加入10%葡萄糖250ml，1次/日，静脉滴注等。
结 果
治愈27例，其中出现腹水15例，继发感染6例;死亡3例，其中继发肝性脑病1例，因出血凶猛急救无效2例，住院时间1～50天。
讨 论
上消化道出血为肝硬化最常见的并发症。出血量大，常引起失血性休克或肝性脑病，病死率高。由于肝硬化时肝脏的正常结构被破坏，肝门静脉压力增高，造成门体侧支循环开放，以食管、胃底静脉曲张最受关注，胃黏膜可见瘀血、水肿和糜烂，呈马赛克或蛇皮状改变，胃黏膜组织存在微循环障碍，易发生缺血缺氧，黏膜修复功能下降，加上多数患者一般情况与营养状况差，肝功能低下，合成能力下降，凝血机制障碍，有出血倾向，所以上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，出血后难以止血或一次住院期间可以发生多次出血情况[1]。
出血病因除食管、胃底静脉曲张破裂外，部分为并发急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致。上消化道出血经治疗可短时间内停止止血，治疗以综合治疗为主。补充血容量应根据患者全身情况、心率、循环状态及贫血改善而定。尿量是有价值的参考标准。奥曲肽是人工合成的生长抑素八肽衍生物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用，且其作用更强而持久。对内脏血管有选择性收缩作用，能减少内脏血流量，尤其是减少门脉血流,降低门脉压力,减少曲张食管静脉内血流，降低其压力，从而可有效地控制肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血[2]。
肝硬化合并上消化道出血后极易并发腹水，早期使用白蛋白及血浆可有效预防腹水形成。肝硬化合并上消化道出血时易诱发肝性脑病，应早期使用支链氨基酸。肝硬化合并上消化道出血后出现严重感染、电解质紊乱，早期使用抗生素、纠正电解质紊乱，可有效提高治愈率，降低死亡率。同时要注意预防再出血。
【参考文献】
1 叶任高.内科学.北京:人民卫生出版社,2003:509.
2 李兆申,许国铭,叶萍.奥曲肽治疗重症静脉曲张性消化道出血40例疗效观察.上海:中华消化杂志,1996,16(5):265-267.
