综合抗返流技术在近端胃大部切除术中的临床应用研究

　　　作者：郑春宁,孙少川,孙中伟,蒋秀玉,庄严 山东省济南市中心医院 普外科 (山东 济南 250013)

　　【关键词】 胃肿瘤?消化系统外科手术

　　【摘要】目的：评价综合抗返流术式在近端胃大部切除术中的临床应用效果。方法：12例胃底部肿瘤手术采用综合抗返流技术(A组)，未行综合抗返流术的11例为对照组(B组)，通过手术前后食管胃腔内测压以及24h pH测定评价抗返流效果。结果：A组术后食管体部出现新的高压区;A组患者pH<4的总时间(%)、pH<4的返流次数、>5min的返流次数和最长反流时间(min)均较B组明显减少(P<0.01)。结论：综合抗返流术式方法简便，临床抗返流效果好。

　　Clinical effect of combined antireflux techniques in proximal subtotal gastrectomy

　　ZHENG Chunning,SUN Shaochuan,SUN Zhongwei,JIANG Xiuyu,ZHUANG Yan

　　Department of General Surgery,Jinan Center Hospital(Jinan 250013,China)

　　【ABSTRACT】Objective:To evaluate the clinical effect of the combined antireflux technic used in the proximate subtotal gastrectomy.Methods:12 tumors in the fundus gastricus apply the combined antireflux technic(group A),11 cases are the control group that are not apply the combined antireflux technic (group B),we measure the pressure and 24h pH Volue of esophagogastric tract to evaluate the clinical effect of the combined antireflux technic.Results:Group A’s esophageal body found the new high pressure postoperative,the all time of pH<4(%),the time of pH<4 and >5min,the longest time of reflux in group A are less than group B obviously(P<0.01.)Conclusion:The combined antireflux technic are convenient and the clinical effect is better.

　　【KEY WORDS】Stomach neoplasms?Digestive system surgical procedures 治疗胃底部及贲门肿瘤，部分食管及近端胃大部切除术是最常用的术式，但由于贲门切除后抗返流机制被破坏，25%~50%患者术后有返流症状，严重影响生活质量。2002年9月至2005年8月，我们在近端胃大部切除术中采用综合抗返流技术，术后返流症状明显减轻或消失，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 施行部分食管近端胃大部切除术24例，其中13例施行综合抗返流手术(A组)，男9例，女4例，年龄48~73岁，平均为64.0岁，体重48~75kg，平均为67.5kg;未行综合抗返流手术11例为对照组(B组)，男8例，女3例，年龄51~70岁，平均为62.0岁，体重51~78kg，平均为62.5kg。

　　1.2 检测指标 测定A、B两组患者术前清醒状态下和术后肠蠕动恢复后的食管体部腔内压及胃内压(静息压)。行24h pH测定，pH电极定位于吻合口上方5cm处。

　　1.3 手术方法 综合抗返流术主要内容包括：①食管胃端侧吻合;②幽门成形术;③胃后壁黏膜瓣成形术;④人工胃体上吊高出吻合口3cm，形成人工His角。

　　A组：常规上腹正中切口并切除剑突或经左肋缘下切口进腹。探查肿瘤，确定能切除后游离胃体，在胃下部断胃，胃后壁多保留黏膜1.5cm，宽3~4cm，然后对合缝闭残胃。选择近小弯侧胃缝合线下方2cm处作端侧吻合。后壁吻合完毕后，将吻合口下方多余的胃黏膜隆起轻轻提出，连同黏膜下组织作双排褥式缝合，打结不宜过紧，这样即在吻合口下方形成半月形瓣膜样结构。再吻合前壁，当浆肌层套叠包埋缝合后，胃前壁向食管前壁贴近，黏膜瓣结构更靠近吻合口。将胃盲端向上与食管及膈肌固定，形成人工His。全组病例均作幽门成形术。B组：采用上法切除胃底部肿瘤，行食管胃端端吻合术，做幽门成形术，术中未作胃后壁黏膜瓣成形术，未作人工His角。

　　1.4 统计学处理 数据以x±s表示，统计学处理采用t检验。

　　2 结 果

　　2.1 手术前后测压 A组术前食管体部腔内压力为(0.42±0.63)kPa，胃腔内压力为(0.64±0.52)kPa，术后分别为(1.59±1.75)kPa和(0.83±1.52)kPa;B组术前同A组，术后分别为(1.76±1.08)kPa和(0.68±1.43)kPa。

　　2.2 食管腔内pH和返流 见表1。两组患者术后还存在胃食和酸返流，A组抗返流效果明显优于B组(P<0.01)。两组患者术后住院期间均无返流症状。A、B组随访各有3例出现轻度返流症状，服用制酸药后好转。A组患者术后钡剂造影可见黏膜瓣的存在。两组患者术后胃镜检查情况见表2。 表1 两组术后食管腔内24h pH和返流情况 表2 两组术后6个月胃镜检查结果比较

　　3 讨 论

　　3.1 术后胃食管返流发生的原因 构成胃食管接合处的抗返流作用是复杂的，这种抗返流机制是一种协同作用，主要有五种因素参与完成，即膈肌悬吊使食管受压封闭，食管胃接合处的成角，腹面食管高压区的存在，食管下段内括约肌作用，贲门口黏膜玫瑰花状突起。近端胃大部切除术中需要切除贲门及上半胃，破坏膈肌构成的食管裂孔，破坏了原有的抗返流机制，术后返流症状的发生率较高，严重影响患者术后的生活质量。许多人从不同角度和措施防防止胃管返流，取得一定效果，但不彻底[1，2]。

　　3.2 综合抗返流术式的作用机理 术后返流发生的原因是综合性的，因此需要在术中采用综合性的抗返流术式来弥补，其中最重要的环节是维持残留胃腔较好的流体动力学和在吻合术中建立自体组织抗返流措施，使人工建立起来的抗返流作用尽可能符合生理[2]。在常规手术吻合中，迷走神经被切断，幽门功能紊乱，使返流更易发生。因此我们认为在术中：(1)作食管胃端侧吻合，胃吻合口选择在靠近小弯侧，以便造成一个较大的人工胃底。(2)将人工胃底高位固定，形成人工His角，发生返流时，胃内容物大部流向人工胃底，减少对吻合口的侵蚀作用。(3)在食管胃吻合口的下方建立人工黏膜瓣，减少了阻挡返流，起到定向活瓣作用。(4)常规做幽门成形术，减少返流。

　　3.3 综合抗返流术式的临床效果 24h pH测定是诊断酸返流的金标准，本研究A组pH<4的总时间(%)、pH<4的返流次数、>5min的返流次数和最长返流时间(min)均优于B组，表明综合抗返流术式有较好的抗返流效果。但A组与正常人比较术后还存在胃食管酸返流，术后6个月胃镜随访结果也显示超过60%的患者存在返流性食管炎，说明胃癌消化道的重建术式还有待进一步改进，综合抗返流术式仍不能完全替代贲门的抗返流作用。食管胃重建后A组食管体部出现新的高压区，具有减轻或防止术后返流的作用，与徐启明的报告一致[4];还可能有食管胃吻合口的下方建立人工黏膜瓣的作用和人工胃体上吊，形成人工His角的作用。

　　3.4 吻合口抗返流瓣的重建 虽然目前采用的套叠式缝合对抗返流有一定的作用，但术后还有相当多的病例出现返流症状，因此很有必要寻找一种简单易行的术式。岳培义等人提出挽口式吻合法可使返流减少，但手术操作较复杂。另外还有作者提出游离回盲部间置也使返流有所减少，但同样增加手术复杂性，存在一定的局限性。我们设计的胃腔内人工黏模瓣成形术，方法简单，利用自身组织，在端侧及端端吻合口均可进行，由于将胃黏膜及黏膜下组织双排褥式交叉缝合，既有成形的效果，又保持了血供，在吻合口下方形成突起，胃内压力上升时形成抗返流瓣，X线检查证明有较好的抑制返流功能。术后近期胃镜检查吻合口无充血水肿及炎症，开放时可见到成形的黏膜瓣，并无坏死和脱落表现。

　　参 考 文 献

　　[1]刘东滨，任燕苹，张蕾，等.保留幽门功能术式治疗近端正胃癌临床应用[J].中国现代普通外科进展，2005，8(3)：169.

　　[2]钱明富.失败的抗返流术[J].国外医学外科学分册，2000，27(1)：61.

　　[3]徐启明，周乃康，柳曦，等.食管癌切除机械吻合术后重建食管的测压和pH分析[J].解放军医学杂志，2003，28(7)：646647.