规范化运动处方的制定及其对学龄前脑瘫患儿运动功能的影响

脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)是自受孕开始至婴儿期以非进行性脑损伤或发育缺陷所导致的运动障碍及姿势异常为主要表现的临床综合征。可伴有不同程度的智力、视觉、听觉、感知觉障碍等 J。临床上，习惯地在患儿1岁以内诊断为运动发育迟缓，1岁以后方诊断为脑瘫。资料显示发育迟缓诊断标准是运动或伴有智力发育落后于正常发育阶段3个月以上 .3 J。据报道，我国1—6岁儿童中脑性瘫痪的发病率为 1.92%e，1岁以内d,Jl~发病率为2.15%o，目前我国此类患儿不少于250万，且以每年4.6万的速度递增。脑瘫患儿约占儿童残疾的23.5% ，是致残重要因素。研究证实在众多的治疗方法中，运动疗法最为有效 。本文总结了自2010年以来我科部分学龄前脑瘫患儿运动处方制定的经验，同时观察其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择安徽医科大学第二附属医院康复医学科2010年1月至2012年12月间符合人选标准的学龄前(≤6岁)脑瘫/运动发育迟缓患儿33 例，其中痉挛型20例，不随意运动型2例，共济失调型 2例，肌张力低下型7例，混合型2例;男性21例，女性 12例。病情：轻度3例，中度22例，重度8例。易患因 素：母妊高症1例，高龄产3例，孕时用药5例，试管婴儿2例，双胎2例，宫内肿瘤压迫1例，宫内缺氧2例， G12P2 1例，早产11例，过期产2例，羊水污染5例，生时窒息16例，生时脑出血3例，低体重6例，新生儿重度病理性黄疸8例，新生儿肺炎6例。具有1个易发因素7例，同时具有2个易发因素6例，3个易发因素 8例，4个易发因素8例，≥5个易发因素4例。头颅 MRI表现：脑白质软化8例，胼胝体发育不良3例，脑积水8例，脑发育不良18例。并发症：癫痫6例，斜视 1例，视觉障碍3例，听觉障碍4例，认知障碍13例。开始接受治疗时：最小1个月，最大36个月，均值±标准差：(12.00±10.4)个月;在院治疗时间(3.58±2. 39)个月;家庭治疗时间(8.16±4.17)个月。末次评估时年龄：均值±标准差：(26.52±11.58)个月。5例 ≤18月，14例>18月且≤24月，6例>24月且≤30 月，8例>30月且≤6O月。23例使用了营养神经药物 (神经节苷脂或和鼠神经生长因子等)。15例使用了下肢支具。接诊时异常的神经系统发育表现有：肢体张力异常，肌力不足，头控差，拇指内扣，上肢呈内旋内收畸形，上肢或(和)下肢无负重意识，总体运动功能落后，膝过伸，膝内/外翻，马蹄足，足内/外翻，刺痛反应差，运动发育性反射不全或消失延迟，认知差，小头畸形，癫痫，视听觉异常等 。

1.2 方法

1.2.1 人选标准满足以下所有条件：①接受康复治疗时年龄≤6岁;②有脑瘫高危因素;③排除其他导致运动功能异常的疾患(唐氏综合征、苯丙酮尿症、线粒体脑肌病、肌营养不良、格林巴利综合征、运动神经元病、脊肌萎缩症、脊髓空洞症、急慢性脊髓炎、脊髓小脑变性、脊髓压迫综合征、中枢神经系统肿瘤等);④ ≤6 月的有神经系统发育异常表现，且在6个月后进一步被证实为运动发育迟缓/脑瘫;⑤ >6个月的，满足脑瘫或运动发育迟缓诊断标准。

1.2.2 排除标准接受康复治疗时年龄>6岁;非运动发育迟缓/脑瘫;≤6个月大时虽诊断为运动发育迟缓，但6个月大后不再有神经系统发育异常的表现者;家属依从性差者(不愿配合医生有效执行康复治疗处方、随访)。

1.2.3 脑瘫的临床诊断条件① 引起的脑损伤为非进行性;② 引起运动障碍的病变部位在脑部;③ 症状在婴儿期出现;④有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常;⑤ 除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍。目前常用的临床分型：① 痉挛型;② 不随意运动型;③ 共济失调型;④ 肌张力低下型;⑤ 混合型l ， 。

1.2.4 运动发育迟缓的诊断条件符合脑瘫的所有临床诊断条件，可有脑瘫高危因素，可有异常的头颅影像学表现，有神经系统发育异常的表现，I>6个月的其 GMFM量表得分显示患儿运动水平落后于正常发育阶段≥3个月 J。

1.2.5 运动处方

1.2.5.1 运动处方的内容包含：①一般项目：姓名、性别、年龄、诊断、床位、Et期、康复医师姓名、治疗师姓名;②运动处方：详细到每个运动(包括主动、被动)的名称、持续时间、连续次数、每天运动量、注意事项，并且在运动疗法中可以嵌入推拿按摩、手法牵伸刺激等项目;可以借助器具如Bobath球、平衡板、双杆、水浴等进行运动训练;执行一次运动处方所需要时间为40 — 50 min。

1.2.5.2 运动处方的制定与执行依据患儿的症状、体征，以及家长的愿望;充分利用现实的器具与环境;符合从头到脚、从近端到远端、从粗大到精细、从简单到复杂、从被动到主动的神经发育规律;由康复医师首先制定;每个运动应具体、详细;康复治疗师(家庭康复的则为家长)遇到疑问应及时与康复医师沟通讨论是否更改康复运动处方;病情特殊的可以由康复医师、治疗师、护士共同参与讨论制定或修改运动处方;康复治疗师(或家长)完全执行无疑问的康复运动处方;康复医师每1—2周(家庭康复的则每1～2个月到门诊)调整一次运动处方¨ 。

1.2.5.3 运动处方制定举例脑瘫患儿，张某某，女， 3岁，认知可，右上肢内旋内收畸形且负重能力不佳，骨盆控制力差，双下肢肌痉挛1级，肌力3级，能翻身，能左侧卧坐转移，坐位平衡2级，独站不稳，能迈步，不能独行。

1.2.6 评估方法采用中文译本的粗大运动功能测试量表(GMFM) J 在患者接受治疗前、后各评估一次，统计GMFM 5个功能分区(A区躺和翻身一l7项，总分51分;B区坐一20项，总分6O分;C区爬和跪一 14项，总分42分;D区站一13项，总分42分;E区走、跑和跳一24项，总分72分)的原始分、百分比并分析其意义;分别统计治疗前、后具有独坐能力(坐位平衡 ≥2级)、独站能力(站立平衡≥2级)、独行能力 (Holden分级>13级)的患者例数;调查家属对患儿疗效的满意度(1.满意;2.较满意;3.不满意)。

1.2.7 统计学分析所有数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量数据用均数±标准差(面±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前：A区原始分为20.97±18.79，占总分 28.7% ，其余各区得分及能独坐、独站、独走者例数见表1。治疗后：A 区原始分48.12±8.10，占总分 88.1% ，其余各区得分及能独坐、独站、独走者例数、家长满意度情况。

3 讨论

脑瘫的运动疗法包括Bobath疗法、V0jta疗法、引导式教育(Peto)、上田敏法、Rood法、Ayre感觉统合治疗、Temple Fay法、Doman delaeato法、运动再学习、神经肌肉本体促进技术(PNF)。研究证实在所有脑瘫治疗方法中，运动训练最为有效 ’m J。但不同类型的脑瘫其表现不同，相同类型脑瘫在不同患儿身上的表现不同，同一个脑瘫患儿的功能障碍在不同月龄/年龄表现不同，因而需要针对每一个患儿当时的临床表现制定个性化的运动处方，并且这种运动处方需要随着患儿功能状况的改变而进行及时的调整。很多运动疗法凭着治疗师的经验来执行，没有规范运动处方指导，可能会出现如下情况：对于同一个患儿，不同治疗师执行运动疗法的方式不同，或者对于功能障碍表现不同的脑瘫患儿执行的运动疗法相同。而且，由于缺乏依据，难以对治疗师执行运动疗法的正确性、合理性、规范性进行评价，也无法有效集中康复医师、治疗师、护士集体的智慧及家属的意见，无法进行有依据的调整。所以，这样的运动疗法效果往往难以保障。运动处方，是康复医师/康复治疗师根据患者医学检查资料(包括运动、体能测试)，按其残疾、体力及心血管功能状况，用处方的形式规定运动种类、运动强度、运动时间及运动频率，提出运动中的注意事项 。制定运动处方的要点 ， J：

①根据患儿的年/月龄来设计运动处方：如3个月大的患儿应增加俯卧位上肢前伸趴、上肢支撑、抬头(主要为俯卧)、手口定向运动训练，并可训练翻身;6个月应训练上肢前撑坐、侧坐、翻身、坐位转体、坐位平衡、双上肢协调性运动;8个月可诱导腹爬、卧坐转移、扶站、扶站平衡训练等。

②根据患儿的功能状况设计运动处方：如即使患儿8个月大，但头控不佳，上肢负重能力差，其运动功能虽然只相当于2个月大，在训练仰卧、俯卧及侧卧抬头，以及上肢负重等的同时应给以翻身、扶坐、坐位平衡训练等。

③ 脑瘫患儿应提前2～3个月训练运动功能：因脑瘫患儿的运动水平较正常婴幼儿要落后3个月以上，为了使患儿的运动功能赶上正常发育，应提前发展患儿的运动能力。如脑瘫患儿，可在3个月时即练习翻身，5个月大时即练习坐位平衡，8个月大时即练习扶站平衡等。

④运动处方力求具体、明确：因运动处方制定后，需要他人执行，所以运动处方中的任何一个运动方式，应用文字表达清楚，包括名称、时间、频次等， 如扶肩抬头20次×1(即每天1次，每次做20个扶肩抬头)，上肢外旋外展上举130。保持3 min×1次×2组×1(即每天1次，做双侧上肢，每侧上肢外旋外展上举130。后保持3min)等。

⑤可以借助辅助器具：如Bobath球、爬行支架、平衡板等。科学的运动处方既可规范运动疗法行为，又能明显提高疗效。表1显示：在规范化运动处方指导下，33 例脑瘫患儿(在院治疗3.58±2.39个月，家庭治疗 8.16+4.17个月)接受以运动疗法为主的康复治疗后 (末次评估时年龄26.52±11.58个月)，GMFM各区原始得分及占各区总分百分比较治疗前均有显著增加：治疗前，如A区躺和翻身、B区坐原始得分(占该区总分%)分别为2O.97±18.79(28.7%)、17.24±22.41 (29.4%)，治疗后相应区原始得分(占该区总分%)分另0为48.12±8.1O(88.1% )、52.88±13.24(87.9%);且治疗前只有9(27.2%)例会独坐，5例(16.2%)会独站，4例(12.1%)会独走，治疗后相应数字增加到 32例(97%)、32例(97%)、30例(93.9%)，即93.9%的脑瘫患儿经康复治疗后(17例为2岁前，7例2岁6 个月前，6例5岁前)实现了独立行走能力(Holden分级≥3级);家属对患儿治疗效果满意的29例(87. 9%)，较满意的3例(9.1%)，不满意的1例(3%)(该患儿有4个高危因素，并伴有癫痫及认知障碍，为重度脑瘫)。规范化运动处方显著提高脑瘫患儿运动功能的原因：

① 能集中体现康复医师、治疗师、护士的意见和家属的愿望，是“集体智慧的结晶”：康复医生根据患儿症状、体征，以及康复护士和家属的意见制定出运动处方，交治疗师(或家长)执行，治疗师或家长在执行过程中如有疑问可随时与康复医师沟通调整运动处方 ，”]。

②为及时调整运动处方提供依据：当患儿运动功能改变时，康复医师再次查视患者，可以对原有运动处方及时又非常明确地调整，以确保运动处方的合理性。

③方便讨论和修改：对于残疾较重、症状特殊，或者疗效不理想的患者，则可以由康复团队共同讨论，分析运动处方的合理性，并作修改。

④是规范执行运动疗法的前提：有了规范化的运动处方，其运动方式、次数、时间及注意事项均已经写明，每一个治疗师/家长可以参照执行，避免了不同治疗师治疗同一个脑瘫患者时运动方法不同的情况发生，以及避免了家长对患儿盲目进行运动干预的现象¨ 。

⑤ 是不断总结经验，提升技术的基础：规范化运动处方中有详细的运动方式，通过统计某些运动对于某一种功能障碍的疗效，可以总结出非常有益的经验，有利于对这些经验重新运用、检验、提高。

⑥ 是推广运动疗法技术的载体：对于相同或相似的功能障碍类型，有相对应的疗效良好的运动方法，这些方法以文字形式记录就可以作为相互学习、交流、推广的内容。

4 结论

实践及研究证实运动疗法对脑瘫的康复效果最佳。但应针对脑瘫的具体功能障碍制定规范化的运动处方，并且随着患儿功能状况的改变及时调整运动处方。运动处方应该将所要做的运动方式名称、频次、时间、注意事项等加以明确，便于执行，在规范运动疗法行为的同时，可以显著提高疗效，还有利于经验总结、交流和推广。

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