浅谈治疗消化系统疾病药物的合理使用

　　　作者：吴文才 作者单位： 354000 福建邵武，邵武市第三医院

　　【关键词】消化系统

　　随着医学的发展、发病机制的不断明晰及新药的开发应用，消化系统疾病的治疗药物不断出现新的突破，然而随着药物品种的日益增多，不合理用药现象也随之增多，影响疗效，增加了药源性疾病的发生。规范临床用药，降低不良反应危害，提高疗效[1]则显得日益重要。

　　1  胸骨后疼痛不宜应用解痉剂

　　胸骨后疼痛为反流性食管炎的常见症状，该病是多种因素促成的上消化道动力障碍性疾病，其中下食管括约肌(LES)功能失调起重要作用[2]。LES形成超过胃内压的高压带，可防止胃内容物反流入食管。LES压力降压、腹内压升高使膈压差增加和一过性LES松弛(TESR)均可引起反流导致胸骨后疼痛症状的出现。阿托品、654-2等临床常用的抗胆碱能解痉剂虽能降低胃酸分泌，解痉止痛，但由于可降低LES压力，延缓胃排空，使胃内压力增高，并有促进胃泌素分泌之嫌，因此对缓解病情不利。

　　2  克拉霉素不宜与阿莫西林合用

　　克拉霉素属于半合成大环内酯类抗生素，由于其在红霉素结构中的内酯环EM6位羟基被甲氧基所取代，其抗菌活性显著增加，目前已成为治疗幽门螺杆菌的重要药物[3]。有学者推荐克拉霉素与阿莫西林合用，但从药理学上两者合用并不能增加疗效。因为阿莫西林为β内酰胺类抗生素，属于繁殖期杀菌剂，主要通过阻碍繁殖期细菌壁黏肽的合成而发挥抗菌作用。而克拉霉素则属于快速抑菌剂，主要作用于细菌50s核糖体亚单位而抑制细菌蛋白质的合成。繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂合用，因后者阻止细菌进入繁殖期，前者则无从发挥作用。若确需联合应用，宜将两药错开2～3h服用。

　　3  生态制剂与抗生素不宜合用

　　胃肠道腹泻常与肠道菌群失调、条件致病菌大量繁殖有关。生态制剂是临床主要的治疗药物之一[4]，一般无需应用抗生素。常用的活菌制剂有两类，一是使用需氧菌消耗肠道内氧，使之成为厌氧环境，促使厌氧菌生长，恢复菌群的平衡，该类药物有地复衣芽孢无毒株活菌制剂(整肠生)、醋酸菌(米雅BM颗粒、宫入菌)、蜡样芽孢杆菌活菌制剂等。另一类则直接补充肠道正常菌，如丽珠肠乐(双歧杆菌活菌制剂)、培菲康(含肠道双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌)、妈咪爱(含乳酸活菌、粪链球菌、枯草杆菌)、聚克通(含乳酸杆菌、嗜酸乳杆菌和乳链球菌)、佳士康(肠球菌活菌制剂)等。活菌制剂原则上不与抗生素合用以免影响疗效。若需同时应用抗生素以控制严重感染，可错开服药时间，或考虑应用死菌制剂(如乐托乐)或酵母菌制剂(如亿活胶囊)，该类药物不受抗生素的影响。

　　4  柳氮磺胺吡啶不宜与抗生素合用

　　柳氮磺胺吡啶是治疗溃疡性结肠炎常用药物之一，由于该病常出现黏液脓血便，临床上常同时应用抗生素进行治疗。柳氮磺胺吡啶口服后虽部分在胃肠道吸收，但最终通过胆汁重新回到肠道，与未被吸收的部分在回肠末端和结肠由细菌分解成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸(5-ASA)。该药治疗机制主要是通过5-ASA抑制前列腺素的合成而发挥抗炎作用。若同时应用抗生素，将破坏肠道菌群使细菌量减少，影响药物的分解，降低疗效。近年来应用的5-氨基水杨酸制剂及其控释片因无需细菌分解可直接发挥作用。因此可不受抗生素应用的影响。

　　5  质子泵抑制剂不宜与铋剂合用

　　质子泵抑制剂(PPI)能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵，使H+排出细胞受阻，口服后能迅速提高胃内pH值，提高抗生素对幽门螺杆菌的除菌效果，临床上多用于消化性溃疡的治疗[5]，常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。胶体次枸橼酸铋则需在胃酸的作用下才能以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌作用。两者合用，铋剂因失去酸性环境而不能发挥有效功能。硫糖铝也需在酸性环境下才能离子化形成硫酸蔗糖复合阴离子发挥黏膜保护作用，因此也不宜与PPI合用。

　　6  西沙比利不宜与抗抑郁药合用

　　肠易激综合征多有动力学和精神方面的异常[6]，促动力和抗抑郁治疗临床上较为常用。西沙比利为全胃肠动力药，能选择性作用于胃肠壁5-HT4受体刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱进而促进胃肠运动。抗抑郁药多为三环结构化合物，如丙咪嗪、安拿芬尼、阿米替林、多虑平等。该类药物主要通过阻断去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取而发挥抗抑郁作用。近年来多应用选择性抑制5-羟色胺再摄取的药物，如帕罗西汀和氟西汀等。西沙比利与抗抑郁药同属单胺氧化酶抑制剂，均能抑制肝细胞色素氧化酶P450同工酶，因此两种药物合用会明显增强药物的毒性。

　　7  氟哌酸合用制酸剂其疗效降低

　　临床疑为侵袭性肠道感染者，一般需应用抗生素进行抗感染治疗。喹诺酮类抗菌谱广，对革兰阴性菌和阳性菌均有明显作用，常作为肠道感染首选口服用药，特别是以氟哌酸较为常用。考虑到胃肠炎的症状，部分临床医师对于这类患者常联合制酸剂或胃黏膜保护剂以期提高治疗效果，然而喹诺酮类均可因制酸剂的应用而影响药物的吸收，使血药浓度下降，反而降低疗效。铝碳酸镁也可影响该类药物的摄取，应避免同时服用。

　　8  甲硝唑不能用于自发性腹膜炎的治疗

　　自发性腹膜炎多发生于晚期肝硬化伴腹水患者，由于门脉高压所致的肠壁淤血、水肿使正常肠黏膜屏障功能削弱，腹腔内高渗性腹水易使肠道内的细菌通过肠壁进入腹腔(肠道细菌易位)。病原菌主要为来自肠道的革兰阴性菌，厌氧菌少见，这与腹水中氧含量高及厌氧菌穿越肠黏膜屏障能力差有关[7]。一般选用针对革兰阴性杆菌的药物如头孢噻肟可获得较好的疗效。甲硝唑为抗厌氧菌感染常用药物，该类药物主要经肝脏代谢，肝功能差者有药物蓄积的可能，并能引起钠潴留。应用该药对控制感染无益并可加重腹水。

　　9  头孢噻肟、氨基糖苷类抗生素用于胆道感染疗效差

　　头孢菌素化学结构与青霉素类似，同称β-内酰胺类抗生素，但对酶的稳定性强、抗菌谱更广，临床上具有高效、低毒、过敏反应少等优点。特别是第三代头孢菌素对革兰阴性菌作用显著，因此在消化系疾病的抗感染治疗中较为常用。胆道感染多与肠道菌群经十二指肠乳头逆行感染有关，以革兰阴性菌如肠杆菌、厌氧菌、肠球菌和绿脓杆菌等为主，容易伴发菌血症。胆道梗阻可使药物浓度降低而达不到治疗水平，因此选择胆汁内高浓度的药物尤为重要。氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林、头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢吡肟、喹诺酮类等胆汁浓度较高。头孢噻肟、氨基糖苷类药物在胆汁中分布较少，一般不适合胆道感染的治疗[8]。

　　10  有机磷农药中毒不宜用能量合剂

　　有机磷农药中毒是消化科的危急病症，其发病主要是因为毒物抑制体内胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱积聚而产生的临床综合征。有机磷农药中毒常伴有多器官的损害，因此临床上常应用辅酶A、ATP等能量合剂辅助治疗以保护心、脑等重要器官。体内乙酰胆碱是由胆碱和乙酰辅酶A在胆碱乙酰化酶的作用下合成的，静脉滴注辅酶A，可使乙酰辅酶A合成增多，加重乙酰胆碱的积聚。乙酰辅酶A主要是通过三羧酸循环氧化，该过程受ATP的抑制，补充ATP，可使乙酰辅酶A进入三羧酸循环速度减慢，乙酰胆碱合成增加。

　　11  有机磷农药中毒不宜用导泻剂

　　有机磷农药中毒时因用大量阿托品抗胆碱药，使肠蠕动明显减弱甚至完全停止，此时使用导泻剂不但不能将肠腔内毒物排出，反而引起肠腔内大量积液，导致腹泻，体液丢失等。

　　12  胃肠动力药与解痉药不能合用胃肠动力药能促进胃肠蠕动，而解痉药则抑制胃肠蠕动，两药作用相反。

　　13  思密达不宜与口服抗生素合用

　　思密达含天然双八面体蒙脱石微粒，能覆盖胃肠道黏膜，增强黏膜屏障，起到螯合胆盐、消除致病菌及其毒素、扶植肠道正常菌群、减少肠道敏感性等作用。为目前临床上治疗各种急慢性腹泻的常用药物。但在细菌性痢疾等肠道感染需口服抗生素治疗的情况下，两类药物合用应相隔2h以上，否则因思密达在肠道形成保护膜，抗生素不能发挥有效作用，且同服的抗生素也可被思密达吸附随粪便排出体外。

　　【参考文献】

　　1  孙利华，陈晶，叶艳.不合理用药的成因及对策研究.中国药业，1999，8：5-6.

　　2  柯美云.胃食管反流病，从病理生理到诊断和治疗对策.华人消化杂志，1998，6：82-83.

　　3  张万岱，萧树东，胡伏莲，等.幽门螺杆菌若干总是的共识意见.中华内科杂志，2000，39：357-358.

　　4  赵继红.微生态制剂治疗肠道疾病.中国药业，1999，8：55-56.

　　5  林庚金，萧树东，张德中，等.泮托拉唑治疗消化性溃疡临床疗效观察.中华消化杂志，2001，21：22-24.

　　6  王伟岸，钱家鸣，潘国宗.肠易激综合征的诊断标准和鉴别诊断.胃肠病学和肝学杂志，2001，10：106-109.

　　7  李辉，赵计平，张虹.肝硬化患者腹腔感染的病原菌及耐药分析.实用预防医学，2001，8：131.

　　8  孙颂三，孙薇.新喹诺酮类抗感染药的进展.首都医科大学学报，1998，19：86-90.