大肠息肉943例病理与内镜治疗分析

　　作者：张东伟，陈锡美，许树长，王志荣，王炳芳　　作者单位： 200065 上海，同济大学附属同济医院消化内科

　　【摘要】 目的 探讨大肠息肉的病理特征与内镜治疗效果。方法 回顾性分析我院4年内电子结肠镜检出的大肠息肉的部位、大小、形态、病理特征与癌变关系及内镜治疗结果进行分析。结果 4801例大肠息肉的检出率为19.64%，腺瘤性息肉占61.72%，其中管状腺瘤276例，绒毛管状腺瘤123例，绒毛状腺瘤46例。炎性息肉占29.16%，增生性息肉占9.12%。息肉分布以直肠、乙状结肠和升结肠为最多;息肉癌变均为腺瘤性息肉，腺瘤体积越大、呈分叶或菜花状、无蒂或广基、含绒毛成分多者越易发生癌变，高频电凝电切摘除息肉242例，氩气刀治疗息肉564例，息肉消除率为100%，并发症率为0.41%。结论 腺瘤癌变与体积大小、形态、绒毛成分含量及不典型增生的递增等因素相关，息肉不论大小均应切除，高频电凝电切和氩气刀治疗息肉安全有效，是大肠息肉治疗的首选方案。

　　【关键词】 腺瘤;病理;癌变;内镜治疗

　　随着电子结肠镜的广泛开展以来，大肠息肉检出率明显提高，我院自2001年1月1日~2004年12月31日经电子结肠镜检查4801例患者，检出大肠息肉943例患者，检出率为19.64%。现对其大肠息肉的病理特征和内镜治疗结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组943例中，男698例，女245例，男女比例为2.85∶1，年龄15~88岁，平均48.5岁。

　　1.2 内镜检查 内镜下发现息肉，观察其部位、大小、形态、色泽，并常规取活组织送病理检查。

　　1.3 内镜治疗方法 内镜治疗806例，占85.47%，其中高频电凝电切治疗息肉242例，共346枚，氩气刀治疗息肉564例，共941枚，外科治疗息肉癌变137例。电凝电切下息肉用三爪取出均送病理检查。术后24h禁食。

　　2 结果

　　2.1 息肉的内镜表现 943例患者共检出息肉1287枚。多发息肉256例，单发息肉687例。大肠息肉有随年龄增长而发病增多的趋势，以60~69岁为最多见，见表1;大肠息肉以直肠和乙状结肠为最多，其次是升结肠，见表2;大肠息肉的大小与息肉性质关系见表3;大肠息肉的类型与息肉性质关系见表4。

　　表1 大肠息肉与年龄的关系 (略)

　　表2 大肠息肉的分布部位与息肉性质的关系(略)

　　表3 大肠息肉的大小与息肉性质的关系(略)

　　表4 大肠息肉的类型与息肉性质的关系 (略)

　　2.2 息肉的病理类型 炎性息肉患者275例，占29.16%;增生性息肉患者86例，占9.12%;腺瘤性息肉患者582例，占61.72%，其中137例发生癌变，癌变率为14.53%。大肠息肉腺瘤随体积增大癌变率逐渐增加，见表5;大肠息肉腺瘤无蒂或亚蒂易癌变，见表6;大肠息肉腺瘤的病理分类与不典型增生和癌变的关系见表7。

　　表5 大肠息肉腺瘤病的大小与癌变的关系(略)

　　表6 大肠息肉腺瘤病的形态与癌变的关系(略)

　　表7 大肠腺瘤病的病理分类与不典型增生和癌变的关系(略)

　　2.3 内镜治疗结果 内镜治疗806例，其中高频电凝电切治疗息肉242例，共346枚，氩气刀治疗息肉564例，共941枚。对于所有有蒂息肉或直径>2.0cm的宽基息肉，采用圈套器套入息肉根部，给予高频电凝电切一次性切除。对于直径>2.5cm的巨大宽基息肉，根据息肉的具体情况，采用圈套器尽量套住其基底部，分次切除，再对残根部位及出血部位用氩气刀止血。电凝电切下息肉用三爪取出均送病理检查。共发现3例患者有根部癌浸润，追加外科根治性手术。对于直径<2.0cm的无蒂息肉基本都采用氩气刀烧灼治疗。对直径<1cm的息肉用氩气刀喷凝1~3次，对于1~1.5cm的息肉，用氩气刀喷凝3~5次，1.5~2.0的息肉，用氩气刀喷凝5~8次，见病灶创面凝固发白。564例患者均一次内镜下治疗成功，其中有12例患者结肠息肉超过10枚以上，均一次全部氩气烧灼成功。术中患者无明显感觉，术后患者无不适。有1例肛门口2.5cm息肉患者，当时高频电凝电切除顺利，术后第6天出现大出血，再次肠镜确诊创面血痂脱落，再用氩气刀止血成功。

　　所有患者术后24h均禁食。共随访了息肉直径>2.0cm的169例患者，术后3个月、6个月、1年、2年复查内镜，45例出现新的大肠腺瘤(病理证实，内镜下给予切除)，其余随访患者均未复发。

　　3 讨论

　　3.1 大肠息肉与癌变 大肠息肉是大肠黏膜的常见病变。本组大肠息肉的检出率为19.64%，好发部位以直肠为最多，依次为乙状结肠和升结肠。息肉有随年龄增长而发病增多的趋势，以老年人多见。通常认为，大肠息肉的常见病理类型包括炎性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉。但内镜发现的大肠息肉均表现为有蒂或无蒂隆起到黏膜面的赘生物，难以在内镜下定性，主要靠病理组织学诊断。炎性息肉是结肠慢性炎症所导致的黏膜增生性反应。而增生性息肉是一种黏膜不活跃的增殖状态，与腺体的过度成熟脱落障碍相关，其生长有一定的自限性。两者均与肠道慢性炎症有关。本组共检出炎性息肉和增生性息肉490枚，无一例发生癌变，提示此类息肉无明显癌变倾向。故称为非肿瘤性息肉。但近年来有文献报道，炎性息肉和增生性息肉亦可癌变，应加以重视[1]。

　　而腺瘤性息肉则称为肿瘤性息肉，有明显的癌变倾向。本组共检出腺瘤性息肉582例，占61.72%，与文献报道相符[2,3]。582例腺瘤性息肉137例发生癌变，癌变率为14.53%，较文献报道稍高[4]，提示大肠癌是由腺瘤发展而来。腺瘤根据绒毛成分多少分为管状、绒毛管状、绒毛状3类。目前普遍采用的是将绒毛成分占25%以下者称管状腺瘤，占25%~75%者称绒毛管状腺瘤，占75%以上者称绒毛状腺瘤。腺瘤癌变与腺瘤大小、腺瘤病理类型及异型增生程度密切相关。一般来说，息肉数目越多、腺瘤体积越大，越易癌变;光滑型、有蒂者癌变少，而分叶状、菜花状、宽基或无蒂、表面粗糙、炎症明显、伴不典型增生者，越易发生癌变;管状、绒毛管状、绒毛状腺瘤且随绒毛增多越易发生癌变[5]。本组137例腺瘤发生癌变，均与上述观点相符。说明息肉的大小、形态、基底宽窄、绒毛成分的多少与腺瘤的癌变均密切相关。

　　综上所述，腺瘤性息肉癌变率较高，并随腺瘤体积、绒毛的成分及不典型增生而递增。故内镜发现息肉均应送病理检查，以明确息肉的性质。息肉不论大小均应切除。

　　3.2 大肠息肉治疗方法 目前治疗消化道息肉的方法主要是镜下治疗,包括酒精注射法、冷冻法、微波凝固法、高频电凝电切法、射频技术等，各有优缺点。酒精注射法及冷冻法现已基本不用。激光烧灼法对广基者效果好，缺点是光学纤维易断、易漏电、治疗中易发生炭化、较难控制深度、产生大量烟雾、可致溃疡甚至穿孔、止血差、组织修复慢;微波凝固法治疗息肉较成熟，费用相对低，但治疗时极易与病变组织粘连而撕脱出血、治疗界面不均匀、高温电极可灼伤内镜且较难判断灼伤深度因此较易穿孔。高频电凝电切法是目前消化道息肉最主要的治疗方法，我科目前即用该法，对有蒂息肉效果佳，但对无蒂广基息肉切除有一定困难。要求操作者技术熟练、与助手密切配合才可完成，电凝不充分易出血，电凝过度易穿孔。

　　我院从2000年开始引进德国ERBE公司生产的氩气刀(氩离子凝固术argon plasma coagulation, APC)治疗大肠息肉，疗效满意。本组应用氩气刀治疗大肠息肉564例，共941枚，均一次烧灼成功。APC工作原理是通过APC探头远端高频电极和组织间产生电场，若电场强度超过一定阈值(氩气只需500kV/m)两者间的氩气被离子化形成氩等离子体，能引导高频电流到达组织表面，其高温热能效应可达到凝固病变组织、止血的作用。因氩气内在的惰性(即使离子化后)，APC不会炭化和汽化组织，其热效应仅限于组织失活、凝固、干燥和干燥后所产生的组织固缩，有利于组织修复。正常情况下，离子流从电极到达最近的导电组织，组织一旦干燥失去导电性，离子流会自动从干燥区流到湿润区，直到另一面积，相近的组织表面被烧灼干燥，所以干燥凝固和失活的深度仅限制在一定的范围内。可防止薄壁器官穿孔。由于其为非接触性，故不会与组织产生粘连[6]。

　　APC治疗消化道息肉较其他方法更为便捷，具有不接触组织而不与组织粘连、组织破坏浅(一般仅限于2~3mm)、不易穿孔、止血快、失血少、操作简便、无氧化和焦痂、组织修复快等优点，渐成为高频电刀的换代产品[7]。其氩离子的自动导向特点可对息肉进行轴向、侧向和自动逆向凝固，几乎可达病变的每一个部位，对息肉的处理非常自如，有独特的优势。本组564例患者共941枚息肉的治疗效果也验证了本方法的方便安全有效，无并发症发生。

　　电凝电切法适用于各种形态的息肉治疗，一次可切除多个息肉，易于掌握切除组织的大小，并能获得完整的病理组织，对无蒂和小息肉治疗较为困难，并发症为出血和穿孔。本组电凝电切242例，共346枚息肉，均为有蒂息肉和直径>2.0cm息肉，一次性切除达100%，仅1例术后第6天出现大出血，并发症率为0.41%。说明高频电凝电切大肠息肉为安全有效、简单、痛苦少的治疗方法，特别适合巨大息肉。

　　3.3 内镜定期随访 内镜治疗息肉后内镜定期随访复查非常重要，不仅可以了解息肉治疗及复发情况，还有助于发现新生腺瘤和癌变情况，本组共随访了息肉直径>2.0cm的169例患者，术后3个月、6个月、1年、2年复查内镜，45例出现新的大肠腺瘤(病理证实，内镜下给予切除)，其余随访患者均未复发。所以，定期复查及时发现腺瘤并采取相应的治疗措施，是预防腺瘤癌变的有效方法。随访间隔建议术后3个月、6个月行肠镜检查各1次，以后每年1次，连续3年，如果未发现异常，可改为每2~3年复查1次。

　　【参考文献】

　　1 付志君,潘文生,石虹,等.大肠息肉80例临床病理分析.上海医科大学学报,1999，26:77.

　　2 朱凤兰.经大肠镜高频电切大肠息肉213例分析.中华消化内镜杂志,2001,18:50.

　　3 唐丽安,邹益友,陈凤英,等.内镜下大肠息肉的治疗-附608例报告.中国内镜杂志,1999,5:62.

　　4 Morson BG. Genesis of colorectal cancer. Clin Gastroenterol,1976,5:505.

　　5 王海勇,求一秋,叶惠江,等.262例大肠息肉内镜下治疗探讨.海南医学,1999,5:62.

　　6 高云飞,高伟,宋炜,等.氩气刀治疗消化道息肉的疗效观察.中国误诊学杂志,2005,5(2):255-256.

　　7 Ginsberg GG, Barkun AN, Bosco JJ, et al. The argon plasma coagulation. Gastrointest Endosc,2002,55(7):807.