金属钛夹在消化道巨大息肉高频电切治疗中的应用
发表时间：2010-12-24 浏览次数：421次
作者：盛红 叶国良 柯进晶 吴文玉 作者单位：315700 浙江省象山县第一人民医院(盛红 叶国良 吴文玉) 310014 浙江省人民医院(柯进晶)
关键词：金属钛夹在消化道巨大息肉高频电切治疗中的应用
作者自2003年2月至2006年8月，行内镜下高频电摘除消化道息肉452例，其中对48例头端直径>2cm的粗蒂或广基巨大息肉内镜下联合钛夹高频电切除，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组48例，男33例，女15例;年龄21～86岁，平均56.4岁。主要症状有腹痛、黑便、恶心呕吐、便血、大便次数增加或习惯改变、粘液便或粘液血便等;胃息肉9例，其中位于胃窦部5例、胃体部3例、十二指肠球部1例;大肠息肉39例，其中位于直肠19例、乙状结肠12例、横结肠3例、升结肠2例、回盲部3例;息肉头端直径2～3cm 32例，>3cm 16例;粗蒂或亚蒂息肉33例、无蒂广基息肉15例;息肉多呈半球形、乳头状、分叶状;36例单发、12例多发;一般为合并直径<1cm的小息肉，同一患者未发现有多个直径>2cm的巨大息肉。伴活动性出血4例。术前均取活检，常规查血小板计数及凝血功能。
1.2 器械
日本Pentax EPX700电子内镜系列，EG3300FK电子肠镜、EG2930FK电子胃镜、PSD-20高频电发生器、Olympus金属夹推送器(HX-5Q-1)、金属钛夹(HX-600-135)、圈套器、内镜注射针等。
1.3 操作方法
术前准备同常规内镜检查，内镜检查前先安装好金属钛夹，内镜直视下找到息肉，清楚显示其基底部，对粗蒂或亚蒂巨大息肉，先经内镜钳道插入金属钛夹推送器，伸出金属钛夹，充分打开夹子至最大范围，并调节方向，在距离基底部约0.2cm处垂直钳夹息肉蒂部(粗蒂时可对称放置2枚夹子)，阻断血流后，即见息肉表面由红变紫，然后在金属钛夹上方一定距离部位套上圈套器，行内镜下高频电凝切除，如息肉体积大，一次套扎困难者，可从息肉顶部开始分块切除。对无蒂广基息肉，先用内镜注射针在息肉基部粘膜下注射1:10000肾上腺素生理盐水溶液2～4点，每点0.5～2ml，使局部粘膜发白肿胀，隆起呈亚蒂状，然后用圈套器勒紧隆起处基部，将息肉分块电凝切除，如息肉切除后创面有渗血或创面较大较深时，在创面安置1～2只金属夹，使创面出血停止或创面闭合。所有术后切除的息肉均经网篮取出送病理学检查，并观察治疗过程中创面有无渗血、滴血、喷血及治疗后出血、穿孔等情况。
2 结果
48例消化道大息肉经金属钛夹和圈套器电凝电切联合得以内镜下一次性成功切除，共用钛夹64枚。33例粗蒂亚蒂息肉，用金属钛夹结扎后圈套器电凝切除，切除创面光整，均无渗血，术后恢复顺利。15例无蒂扁平大息肉，11例电凝切除后创面渗血，予金属钛夹钳夹后，内镜下渗血立即停止，另4例电凝切除后创面较大较深，给予2～3只金属钛夹交叉重叠钳夹后，创面闭合良好，术后1个月后复查肠镜，金属钛夹已完全脱落，创面愈合良好，有2例出现瘢痕收缩致肠腔略狭窄。切除标本病理检查结果示增生性息肉4枚，管状腺瘤22例，绒毛状腺瘤10例，混合腺瘤12例，其中伴轻、中度异型增生者24例，重度异型增生者6例，息肉部分小区癌变2例，因切缘阴性未追加手术，术后1、3、6个月随访患者，术前的消化道临床症状无复发，无迟发性出血、穿孔等并发症。
3 讨论
消化道息肉是起源于黏膜表面向消化道腔内突出的局限隆起性病变，是引起消化道出血的常见病因，腺瘤性息肉被视为消化道腺癌的癌前病变，息肉越大发生癌变的可能性越大[1]。内镜下高频电凝摘除消化道息肉是治疗消化道息肉最常用、最有效的方法，通常限于直径<2cm的有蒂息肉，对直径>2cm的粗蒂或无蒂巨大息肉内镜下切除难度较大，其出血及穿孔的发生率相对仍较高，有报道可达5%～24%[2]，曾被认为是内镜治疗禁忌证[5]，但随着内镜技术的不断改进，内镜下治疗适应证不断拓宽。如何预防出血穿孔等并发症是内镜下治疗消化道巨大息肉的关键，联合运用钛夹、黏膜下注射、圈套器电凝切除等内镜技术，有效预防了出血穿孔等并发症的发生，使内镜切除消化道巨大息肉的安全性提高。曾应用金属钛夹治疗各种病因引起的胃肠道出血，效果满意[3]。正是利用其良好的血管结扎及止血作用，用钛夹钳住息肉基部，阻断息肉内滋养血管血流，联合圈套器电凝切除带蒂巨大消化道息肉，均获成功，但应注意圈套器套扎息肉电凝时避免与钛夹接触，否则易导致肠壁穿透性电灼伤，引起迟发性穿孔。对广基息肉基部粘膜下注射肾上腺素生理盐水，使息肉与粘膜下层组织分离，有利于圈套器把息肉套扎完全，可有渗血或创面较大，予金属钛夹止血及闭合创面。术后无1例发生出血和穿孔，成功率100%，疗效满意。其优点：(1)预防止血：带蒂息肉切割时，蒂内血管随蒂径增大而增粗，如电凝不足会导致切割后残蒂大出血，通过在蒂部近基底处用金属钛夹结扎后，有效地阻断息肉的血供，起到了预防出血和止血作用，减少近期再出血率。(2)即时止血：尤其是无蒂广基大息肉，内镜下电凝电切术后创面较大，易出现渗血或明显出血，以前用电凝法或局部喷洒止血法，止血不理想，甚至破坏局部组织，增加消化道穿孔的危险性。利用金属夹将出血部位连同周围组织一起钳夹，截断血流，达到内镜下即时止血[4]。(3)防止消化道穿孔：对电凝电切术，创面较大较深者，炎症及溃疡可引起术后穿孔，用金属夹钳夹使创面闭合，有利于创面愈合，减少消化道穿孔的并发症。(4)对息肉癌变侵及蒂部需追加外科手术者，金属夹起到标记作用。
总之，随着内镜技术的改进，巨大消化道息肉不再是内
镜下治疗的禁忌症[5]，联合运用钛夹内镜下高频电切除巨大消化道息肉安全有效，术后无明显出血和穿孔等并发症，可代替传统的外科手术，有效预防胃癌及肠癌的发生。
【参考文献】
1 张志华. 内镜下高频电切治疗腺瘤性胃息肉36例分析. 浙江临床医学 , 2006,8(5)：494.
2 Binmoeller KF,Bohnacker S,Seifert H,et al.Endoscopic snare excision of "giant"colorectal polyps.Gastrointest Endosc,1996,43:183.
3 李益农，陆星华，主编. 消化内镜学. 北京：科学出版社，1995.501.
4 吴云林，钟捷，袁耀宗，等.经内镜金属钛夹治疗消化道急性出血.中华消化杂志 ，1998，18(3)：251～252.
5 裘松祥, 黄小荣. 大肠巨大息肉的内镜治疗(附32例治疗体会). 浙江临床医学 , 2002,4(5)：336～337.
